综述儿童垂体腺瘤上病例研究手术

《JournalofClinicalNeuroscience》年2月[79(1):91-]刊载美国MayoClinc的PerryA，GraffeoCS，MarcellinoC，等撰写的《儿童垂体腺瘤:病例系列研究，文献综述，和颅底治疗模式PediatricPituitaryAdenoma:CaseSeries,ReviewoftheLiterature,andaSkullBaseTreatmentParadigm.》（doi:10./s--.）

儿童垂体腺瘤是一种少见的颅底肿瘤，占儿童颅内肿瘤的3%，占垂体腺瘤的5%。与成人的垂体肿瘤相比，分泌型肿瘤占主导地位，由于患者年龄的原因，疾病发展轨迹有望较长，从而导致自然病史和治疗模式复杂且有争议。

本研究的目的是描述一个大型的、单中心的儿童垂体腺瘤系列研究，并进行广泛的长期随访，并对儿童人群中垂体腺瘤手术后的检查结果进行系统评价。

作者采用-年垂体和鞍区病理的诊断和部位编码，医院的病理学和手术报告，形成队列研究。采用PubMed、MEDLINE、Embase和GoogleScholar等检索年以来的英文文献。

作者共找到39例经手术治疗的儿童垂体腺瘤，其中，15例为泌乳素瘤，14例为促肾上腺皮质激素细胞腺瘤，7例为生长激素腺瘤，4例为无功能性腺瘤。所有患者均接受经蝶窦切除术(TSR)作为初始手术治疗。手术治愈18例(46%);21例复发/持续性疾病，其中10例重复手术，14例放疗，11例辅助药物治疗，3例双侧肾上腺切除术。在最后一次随访中(中位数87个月，范围3-个月)，有9例仍有复发/持续性疾病(23%)。

37篇发表的报告小儿垂体腺瘤手术系列研究的文献被纳入，包括例患者。分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)肿瘤的最常见(占43%)，其次是分泌催乳素(PRL)的肿瘤(占37%)，分泌生长激素(GH)腺瘤(占12%)，和无功能性腺瘤(占7%)。65%的患者接受手术治疗。并发症包括垂体功能不足(23%)、永久性视力障碍(6%)、慢性尿崩症(DI)(3%)和术后脑脊液（CSF）漏(4%)。平均随访63个月(范围0-个月)，最后随访时复发/持续疾病占18%。

儿童垂体腺瘤是多样化的，具有挑战性的肿瘤，复杂性远远超出那些在日常医疗中所遇到的成年的垂体疾病,包括微妙的决策制定、技术要求的手术环境、高复发倾向、在儿科人群众垂体机能减退对生育能力和生长发育潜力的潜在的严重后果。最佳的治疗需要高度的个体化，患者最有可能从经验丰富的综合的多学科医疗中受益。

儿童垂体腺瘤是一种罕见的疾病，占儿童颅内肿瘤的3%，占所有垂体腺瘤的5%。与成人疾病相比，儿童垂体腺瘤主要由分泌性垂体腺瘤组成，分泌泌乳素(PRL)，促肾上腺皮质激素(ACTH)和生长激素(GH)的肿瘤最为常见。形成这种对比反差的最大可能是由于非分泌性肿瘤进展缓慢，理论上可能无法充分生长，显示生命早期诱发症状所致。结合对潜在疾病的认识的进步；辐射和内窥镜技术和技巧的持续发展；以及对治疗目标态度的转变所累积的结果是一个高度微妙的临床现状。

由于该病的罕见性和复杂性，儿童垂体腺瘤研究较少，并对其最优化医疗所提出的建议是大相径庭的，富有争议的，并且基于相对较差的循证证据。相应地，作者们的目标是报道对于这些具有挑战性的肿瘤的自己的经历，系统性评价以前的文献，归纳作者的研究结果指导治疗方法突出儿科临床实践中的颅底手术。

病人检索，包括标准，和临床端点

研究队列是通过使用诊断和部位编码医院的从年至年的垂体和鞍区病理的病理和手术报告；对检索出治疗时有阳性结果的≦25岁的患者，将手术报告和外科数据库资料交叉相互对医院中接受垂体神经外科手术。诊断时患者年龄超过18岁，被排除在外，纳入的患者进行回顾性病历分析以获取相关的临床结果(?表1-3)。鉴于垂体腺瘤医疗的复杂性和明确确定真正的疾病缓解期的困难性，在作者的研究系列和文献综述中，将主要的外科治疗失败的所有病例作为一个单独的实体，称之为“复发性或持续性疾病”（recurrentorpersistentdisease），将其定义为在第一次手术后的任何时候有疾病的任何症状性的、生化的或影像学证据。在作者识别为复发或持续性疾病的患者中，只有记录到有明确的证据证实患者无症状，停用肿瘤抑制药物治疗，并具有任何先前记录到的生化和/或放射影像上疾病达到解决控制（resolution）。

系统综述

对从年开始的英语文献使用PubMed、MEDLINE、Embase和GoogleSchoolar进行检索。关键词和MeSH术语包括“pituitar（垂体的）”或“hypophys（垂体的）”结合“child（儿童放疗）”，“pediatr（儿科的）”，“paediatr（儿科的）”或“adolesc(未成年的)”和“adenoma（腺瘤）”(?图1)。删除重复数据后最初的结果产生57篇独特的英语文献出版物;对参考文献进行筛选，补充可能需要包括在内的引用文献，所有摘要由两位作者独立审阅确认符合纳入标准(称之为从治疗和预后结果资料中提取的生物化学的，放射影像学的或病理学的一系列病例)；对存在分歧的实例被再次审查及讨论，以作最后裁决。确定了37篇合格出版物，其中11篇中为20岁以下的患者接受治疗，而不是所要求诊断的18岁以下的儿童，被认为是具有可比性的人群，并纳入其中以达到最大化。对所有37份出版物进行了详细审查；再次获取临床结果(?表4-5)。

结果

研究队列概述

医院识别出39例儿童垂体腺瘤患者；在诊断和手术时的中位数年龄分别为15岁和16岁(范围分别为8-18岁和9-22岁)。出现症状时的症状为多样性和异质性，最常见的主诉包括头痛(67%)、肥胖/体重增加(41%)，视觉障碍(36%)，痤疮(31%)，闭经(28%)、多毛(28%)、满月脸(26%)；（?表1)。术前影像学显示肿瘤最大中位数直径为11毫米(范围1-40毫米)。39例垂体腺瘤中，通过生化指标和病理分析诊断出15例(39%)泌乳素瘤、14例(36%)促肾上腺皮质激素细胞腺瘤、7例(18%)生长激素细胞腺瘤和4例(10%)无分泌的腺瘤。4例(10%)肿瘤是多激素的:PRL和GH阳性占3例(8%)，1例为ACTH和GH阳性(3%)。5例肿瘤显示非典型病理学特征(13%)，4例(29%)分泌ACTH的肿瘤中包含Crooke的玻璃样变。潜在的遗传条件出现在1例多发内分泌瘤1型(MEN-1)和1例McCune-Albright型综合征。

手术治疗及结果

对至少一种药物进行了初步试验，13例(33%)患者尝试使用溴隐亭或者卡麦角林，以及培高利特（pergolide），奥曲肽，和培维索孟（pegvisomant）各有一例进行治疗(?表2),39例(%)患者尝试使用经蝶手术切除（TSR）,37例(95%)患者通过唇下（sublabial,），经蝶窦（transsphenoidal），或经鼻蝶（transnasaltranssphenoidal）显微外科技术和2例(5%)单纯使用内窥镜下鼻内入路(EEA)。18例首选外科的患者治愈，占全切除手术（GTR）患者的46%。21例患者出现术后复发或进展性疾病。10例(26%)接受重复手术，14例(36%)使用不同形式的放射治疗，11例(28%)接受药物治疗，3例接受双侧肾上腺切除术治疗(占分泌ACTH肿瘤患者的31%)。累计39例患者共接受55次经蝶切除手术（TSRs）治疗，7次开颅手术，13次立体定向放射外科(SRS)治疗，5例接受外放射治疗(EBRT)，1例接受质子束放射治疗(PBRT)和3例接受双侧肾上腺切除术(BAX)。详细的治疗过程概述在?表3。非典型病理特征明显与复发或持续疾病相关(p=0.05)。

在最后的临床随访时，30例(77%)的患者取得治愈的疗效，包括12例(31%)接受治疗的复发或持续性疾病患者，而9例(25%)的患者仍然存在复发或持续疾病(?表2)。任何治疗后的并发症包括26例(67%)慢性垂体功能低下的患者，需要补充至少一种激素。3例(8%)患者术后脑脊液漏，各有1例(3%)永久性视力障碍，慢性尿崩症(DI)，放射性坏死，放射性视神经损伤变性，放射性外展神经麻痹或脑膜炎。中位数总的临床随访87个月(范围3-个月)。作者的研究系列中没有死亡病例；然而，有一例患者接受初步的姑息性治疗按期望由于主要的疾病而去世。

首选立体定向放射外科治疗

除上述39例患者外，作者分别确定2例儿童垂体腺瘤患者进行首选立体定向放射外科（SRS）资料，而不是经蝶外科手术切除(TSR)。

在第一个病例中，一名18岁的泌乳素瘤患者，强烈希望能相应地减少不孕的风险，拒绝手术，作者提供立体定向放射外科（SRS）作为替代性治疗方案，使用25Gy和50%等剂量线照射，治疗体积为2.2cm3，最大剂量为50Gy。记录到18个月内达到生化上的治愈，要求无永久性激素替代治疗，病人能够做到在没有打算辅助生育治疗的情况下怀孕。经7年临床随访证实没有复发。

第二例患者患有McCune-Albright综合征，伴有严重的颅底纤维发育不良和放射影像上的垂体腺瘤，根据实验室的标准，被认为是分泌生长激素的。相应的，提供立体定向放射外科治疗，因为蝶窦闭塞，无法经蝶手术切除。相应地提供了立体定向放射外科（SRS）治疗，具体治疗方案为20Gy,60%等剂量线，总体积为1.3cm3，最大剂量为33.3Gy。病人随访5年以上，在没有药物治疗的情况下保持无症状，但有持续的胰岛素样生长因子-1（IGF-1）的略微异常升高和GH正常。

系统综述

文献检索确定了37篇英语出版文献报告儿童垂体腺瘤的手术治疗，符合纳入标准，从年到年的患者资料中提取感兴趣的结果(?表4)。与目前的研究系列一起，例患者已报道的垂体腺瘤。分泌ACTH肿瘤报道最多(43%)，其次是分泌PRL的(37%)，分泌GH的(12%)，和无分泌功能的(7%);报道的多激素肿瘤为3%。在经蝶切除术（TSR）前，只有不到1%的肿瘤接受过放射线治疗,而14%的患者尝试过至少一种药物治疗。98%的患者选择经蝶切除术（TSR）治疗。只有28%的病例中记录了切除范围；其中，报告全切除（GTR）占78%。首选手术疾病后治愈的占65%。

在最初手术后，其余的35%报告为复发或持续性疾病(?表5)。治疗模式是异质性的，许多以前的研究系列随访期短，许多文献对辅助治疗记载不全；尽管如此,在复发或持续性患者中，至少8%的患者接受了重复手术，16%的患者接受了放射治疗，14%的患者接受术后药物治疗。报告的并发症包括23%的患者术后出现垂体功能低下需要药物补充治疗，6%的患者为永久性的视力障碍，3%的患者有慢性尿崩症，4%的患者出现术后脑脊液漏。随访数据的报告不一致，但平均约随访63个月(范围0-个月，不包括本系列研究)。在最后的随访时，18%的患者为复发或持续性疾病。

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