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爱脑科普连欣脑胶质瘤放疗解惑
6月28日，“爱脑·协做”医院放疗科医师连欣老师，进行了一场科普小讲座。讲座内容是《脑胶质瘤放疗解惑》，本文将讲座的主要内容整理汇总，以便于患者及家属收藏学习。
连欣
中国医医院放疗科医师
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会放疗学组委员
中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会委员
中国垂体瘤协作组委员
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放射线的治疗作用
我们知道，放疗是通过放射线来杀灭肿瘤的。临床治疗所选的放射线有X线、γ线、β线、质子线等，它们一般由常规的直线加速器产生，γ线是由天然放射源产生。这些放射线就像士兵手中的武器，用来攻击肿瘤细胞。这个机制是怎样的呢？放射线攻击的靶其实是肿瘤细胞中的DNA。DNA受到攻击后双链断裂，肿瘤干细胞凋亡，于是肿瘤失去了新生肿瘤细胞的能力，从而导致肿瘤抑制或消除。形象的类比是，放射线对肿瘤细胞起了“绝育”作用。所以我们也不难理解，因为放射线并不是作用于现存的肿瘤细胞，而更多是作用于具有繁殖能力的肿瘤干细胞上，所以放射线的杀灭作用具有一定的滞后性。
放射线既然可以杀灭肿瘤细胞，那对正常细胞会产生怎样的影响呢？实际上，正常细胞和肿瘤细胞对放射线的反应的确不同。正常细胞营养丰富、器官完备、组织紧密，它受到放射线损伤之后可以得到修复，从而能够继续存活下去。而肿瘤细胞则具有超生缺氧、先天不足、组织松散的特点，受到放射线损伤之后无法完全修复，就会走向灭亡。
当然肿瘤并不会就这样束手就擒，它有一系列的“反击”方式。例如肿瘤细胞常常和正常细胞纠缠在一起，就像绑架了人质，让我们在杀灭肿瘤细胞时，也必须考虑正常组织的耐受剂量。又如有时肿瘤细胞会“休眠”，就像动物装死一样，由于细胞在不同生命周期对放射线的敏感程度不同，进入休眠状态的肿瘤细胞就可能躲避放射线的杀害。另外肿瘤细胞还会给自己增加保护罩，我们称之为“乏氧保护”，氧是放疗的增敏剂，但由于肿瘤细胞过度增殖，可能变成乏氧细胞，就可以对放射线产生抗拒。还有一种反击策略是加速增殖，即“看我生得多还是你灭得快”，肿瘤细胞受到外界刺激之后，有可能会出现加速增殖，生得越来越快。
因此我们就要有一套策略，去更有效地杀灭肿瘤细胞、同时保护正常组织。在物理技术方面，我们通过高能射线、精确定位、精确计划、精确治疗，来实现肿瘤细胞和正常组织剂量上的差别。在生物技术方面，我们可以通过改变分割方式（也就是总剂量、单次剂量和分次数的组合方式），也可以通过采用放疗防护剂或增敏剂，造成肿瘤细胞和正常组织对放射线的效应差异，来提高治疗比。
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脑胶质瘤放疗的意义
?同步放化疗+辅助治疗是新诊断胶质瘤患者的标准治疗方案
?放疗是无法手术或仅活检手术后的主要治疗方法
?放疗是复发胶质瘤的挽救治疗方法
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脑胶质瘤放疗的技术
和方案
直线加速器的三维适形和调强放疗是目前广泛应用的技术。值得注意的是，调强放疗相比三维适形放疗形成的剂量曲线更加贴近肿瘤形状，能够减少正常组织（脑、脑干）的剂量。
其他的放疗技术如“立体定向放疗”，常见的有伽马刀、X刀、赛博刀（射波刀）等。它们并不适用于初治的胶质瘤患者，对于局部小的复发病灶可以考虑应用。
另外的放疗技术“近距离放疗”，也就是粒子植入，已经被BTCG临床试验证明，并不能延长患者生存（I级证据），不建议使用。
新诊断的初治胶质瘤治疗方案
高级别胶质瘤
新诊断的高级别胶质瘤患者应在术后6周内开始同步放化疗。放疗方案以EORTC和RTOG为主，这两种方案的最大差异在于是否照射水肿区。
低级别胶质瘤（WHOII）
并非所有的低级别胶质瘤患者都要在术后进行放疗。医生会根据如下因素将患者划分为不同风险的人群，而针对性地采用不同治疗方案。例如如果是低风险患者，那么可以在术后不放疗，密切随诊观察。对于放疗的低级别胶质瘤患者，其放疗范围要比高级别胶质瘤患者小。
老年胶质瘤
65岁以上可以参考老年方案，也就是治疗强度更低的短疗程方案。已经有临床研究证明短疗程方案不劣于标准治疗方案，不过对于一般状况良好、具有较好的预后因素的老年患者要斟酌使用。短疗程方案能够减少来院次数。。医生会根据如下因素将患者划分为不同风险的人群，而针对性地采用不同治疗方案。例如如果是低风险患者，那么可以在术后不放疗，密切随诊观察。对于放疗的低级别胶质瘤患者，其放疗范围要比高级别胶质瘤患者小。
复发胶质瘤的再程放疗
脑胶质瘤患者复发后常常面临是否再次放疗的问题，我们一般要考虑哪些因素呢？
?复发病灶的大小、位置
?初次放疗的照射范围和剂量
?与初次放疗的间隔时间
?预期疗效和毒副作用
?患者一般情况和预期生存时间
值得注意的是，胶质瘤复发与放疗后的假性进展较难识别。所以我们对原位复发病灶再程放疗建议距离上次放疗时间6-12月以上，也是考虑到排除假性进展的可能。
什么是假性进展呢？患者在放疗后很快出现原有影像学增强病灶面积变大的现象，甚至出现新的影像学增强病变，但未经任何进一步治疗即可逐渐减退，这一表现酷似肿瘤进展，被称为假性进展。它：
?与同步化疗特别是替莫唑胺相关
?与照射剂量有关
?与治疗强度有关
?MGMT甲基化者更常见
?与年龄及照射体积关系不大
肿瘤复发与假性进展常常不好鉴别，可以通过做灌注、波谱、PETCT帮助鉴别。实际上假性进展与肿瘤复也很可能存在交叉、同时出现，一方面因为通过影像手段很难百分百的分清，另一方面也确实可能同时发生于一个病灶内。假性进展很少只通过一次影像就能判断，往往需要患者定期复查，经过一个动态观察的过程才能判断。
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胶质瘤放疗的治疗
反应和副作用
急性放疗反应
急性放疗反应常发生在放疗期间及放疗后3个月内。有一些反应，如脱发、放疗照射到的头皮部分皮肤发红发黑、一过性的颜面部水肿，无需太过紧张，它们会随着时间推移而逐渐消退。
?脱发
?皮肤发红、发黑和色素沉着
?颜面部水肿
?脑水肿
颅压增高：头晕、头痛、恶心、呕吐
原有神经系统症状加重或出现反复：言语、肢体、癫痫……
对急性副反应主要是对症处理
?脱水降颅压：甘露醇、类固醇激素、贝伐单抗
?抗癫痫药物
晚期放疗副作用
晚期放疗副作用一般发生在6个月之后。其中，记忆力及认知功能下降可能是时间过去越久感觉越明显，放射性颅神经损伤比较少见。
?放射性脑坏死
顽固性脑水肿
占位效应
脑功能损害
?记忆力及认知功能下降
?放射性颅神经损伤
对晚期副作用，以预防为主
?放射性脑坏死：高压氧、神经营养药物
?顽固性脑水肿：贝伐单抗
?认知功能下降：美金刚？
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小结
放疗是脑胶质瘤治疗的一个重要手段，但要记得，它只是治疗手段之一。脑胶质瘤治疗是多学科参与的综合治疗，它包括手术、放疗和药物治疗，只有综合治疗才能提升患者总体的治疗效果。同时，脑胶质瘤治疗也是个体化的治疗，尤其对于老年患者和复发患者，需要根据每位患者的个体情况进行诊治。患者应在多学科专家团队中结合自身情况，获得最佳治疗。
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