大咖说专访林元相教授DBS治疗癫痫价值何

神外前沿讯，近日，福建医院（简称“福建医大附一院”）神经外科主任林元相教授接受了《神外前沿》新媒体访谈，介绍了脑深部电刺激疗法(DBS)治疗癫痫的价值、适应症等情况。

在目前的神经调控方法中，林元相教授更看好双侧丘脑前核电刺激术(ANT-DBS)疗效和前景。

此外，林元相教授也介绍了该院神经外科的科室建设、亚专业划分、功能神经外科定位与发展等。

访谈主要内容如下：

1.DBS治疗癫痫的价值和未来

目前我国的神经调控治疗技术包括脑深部核团电刺激(DBS)、迷走神经电刺激(VNS)、重复经颅磁刺激（rTMS）以及闭环反馈式电刺激（RNS）、其他颅神经电刺激等，目前主要以VNS和DBS为主。据国际文献报道，VNS只有50%病人有50%的疗效反应。这种疗效和支付的昂贵费用相比并不相称，达不到病人的预期，病人不太容易接受，疗效有待提高。

我们做了一些DBS治疗癫痫病人，其长期疗效能够达到70%左右，并且随着刺激时间的延长，DBS疗效越来越高，这些病例都是没有进行毁损和切除性手术的。当然，相比手术切除、毁损或者VNS，DBS给癫痫患者带来什么样的价值，这需要在临床实践中做更多的病例来总结。

DBS是一种可逆的神经调控技术，非常有前景。现在神经调控疗法，在国内癫痫治疗领域里只占2%左右，而在欧美国家其占比超过了50%。当然，病人不一定都要选择做VNS或DBS。

2.DBS和VNS的适应症和选择

有些癫痫病人做不了或者不愿意做切除性手术，当然可以选择VNS或DBS疗法，和切除性手术相比，毕竟VNS和DBS创伤都比较小。

DBS和VNS的适应症各不相同，也有交叉：首先，能做VNS的病人很多也能够做DBS，能做DBS的病人也并不排除不能做VNS。只是从疗效上看，我们自己的经验会选择更看好的双侧ANT-DBS。

第二，儿童病人更适合选择VNS，而不适合做DBS，因为DBS对颅骨的厚度等有些考虑，儿童脑部随着年龄的增长也会长大，靶点有可能移位，所以，18岁成人才考虑做DBS。

第三，从发病机制上看，部分性癫痫当然都可以考虑做VNS，且最早推荐VNS的也是部分性癫痫；现在DBS也是选择部分性癫痫做更适合，比如边缘系统的癫痫做双侧ANT-DBS可能更适合。至于全面性癫痫能不能做VNS或DBS？现在也有些专家在做这方面的尝试，但是如果全面性癫痫和网络通路没有关联，VNS或DBS的疗效是不是比较差？目前还不清楚。所以，我们现在做DBS都是选择部分性癫痫患者。

3.最看好ANT-DBS疗效和前景

目前DBS在研究的几个主要靶点中，一是双侧海马，如双侧颞叶癫痫病人，这些病人不适合做切除性手术，因为切除性手术有时对这些病人的认知功能尤其是记忆功能影响比较大。原来传统的观点认为，双侧海马可能有分工，有些靶点是单侧的，主要在优势侧半球，但是我们最近和美国哈佛大学共同研究，得出的初步结果，认为双侧海马在很多方面是不分次主的，并且在某些认知功能上，互相合作，互相弥补。如果选择做切除性手术，即便是非优势半球的一侧，也可能会损害其一些认知功能。这也是早期有些内科医生比较反对我们神经外科医生过早对单侧海马行切除性手术的原因。

我们早年的病例里也发现，有些病人做完切除性手术当时并没有看到什么影响，但术后随访中，有些病人经过家属仔细观察和发现，他们原来的一些高级能力会下降，如感知和记忆力等，所以，现在我们设计了很多相关的量表，在术前/术后进一步的评估和对比，最后将有助于我们对一些病人做出综合的判断。

我们现在选择的是ANT-DBS，并且做了几例ANT-DBS病人，早期的效果都比较好。

我们也在研究双侧海马的DBS机制，发现它和PAPEZ环路有很大的关系。海马和丘脑前核(ANT)都为PAPEZ环路的重要结构节点。

图注:PAPEZ环路[海马→穹窿→乳头体→乳头体丘脑束→丘脑前核→扣带回→内嗅皮层→海马]

最近几年，以法国和美国为代表的两个派别一直在争论，癫痫到底起源于癫痫灶还是网络通路？其和网络通路之间有什么样的关系？

目前研究认为，Papez环路是一个重要的与学习、记忆密切相关的脑结构。PAPEZ环路把网络通路和癫痫灶两者很好地结合起来，也是现在研究比较清楚的一个传导通路。

所以我们针对ANT----其中的一个节点进行调控，取得不错的疗效，至少从它的应用和发展方向来看，应该是很有前景的。

以前大家没办法精准定位靶点，尤其是非可视靶点，现在有了神经外科手术机器人辅助DBS之后，精准定位一些结构也成了现实。在现在神经调控疗法中，疗效比较好而且有前景的疗法，我们比较看好双侧ANT-DBS，而且对ANT-DBS的机制有更清晰的认识。

另一个主要靶点是伏隔核。国内外有少量的文献报道认为，伏隔核刺激治疗癫痫也可能有一些帮助作用；如果有适合的病人，我们也愿意做伏隔核刺激这方面的尝试。

4.机器人辅助DBS手术治疗帕金森和癫痫

现在我们团队既做帕金森疾病的DBS的治疗，又做癫痫的DBS治疗，这两个都要求很精准，但是在具体实施中有一些差别。比如我们做了很多DBS治疗帕金森病人的手术，发现帕金森病人术中对电生理监测较依赖，其电生理信号更有特征性，早年大部分需要局部麻醉，术中观察疗效和副作用。

以前用框架做DBS经常要调整靶点，自从引进ROSA机器人，我们很少在术中临时调整靶点，机器人0.2-0.3毫米的误差完全可以满足临床需求，但在术中也要注意脑脊液流失、靶点偏移等问题。

我们用同样的一套机器人辅助系统做癫痫DBS是没有问题的。目前我们主要做双侧ANT-DBS，丘脑前核同样要求很精准。

不管是用框架、进口还是国产的手术机器人辅助DBS治疗癫痫，这些在国内如北京、医院等也有很多单位已经开展了，但尚属于起步阶段，目前我们还是比较谨慎的。

5．科室建设以及亚专业分科的引领和示范作用

我们神经外科在七十年代组建，当时作为神经科组成的一部分。年独立成为一个病区，那时也是福建省规模最大的神经外科，已经有45张床，但尚不能满足病人住院的需求。

年分亚专科，我们又有了一次飞跃。当时康德智教授已经是我们神经外科科室主任兼副院长，科室也具备了一定的规模，那时有2个病区个床，加上综合ICU15个病床。

一开始分了8个亚专科，一个副主任医师以上可以选择2～3个亚专科，比如我现在功能神经外科、脑血管外科，还有鞍区肿瘤等，大家都有很大的选择空间；另外一个亮点是亚专科之外有很多公共的病种，比如一般的高血压脑出血、颅脑损伤、半球肿瘤如胶质瘤、椎管髓外肿瘤等，大家也可以从事这部分工作。随着发展，我们又开始

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