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早诊早治与健康
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第
1
周
-医院王伟医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。距肛门缘约25cm结肠可见一大小约0.2cm×0.2cm息肉（活检1块，钳除），距肛门缘约4cm直肠可见一大小约1.5cm×2.0cm的宽基息肉样病变，表面粘膜粗糙（活检2块），余所见结肠及直肠未见明显肿物和溃疡。
内镜诊断：
1、直肠宽基息肉样病变，建议择期内镜下切除
2、结肠息肉，内镜下钳除
病理诊断：
1、(结肠25cm)管状腺瘤，伴低级别上皮内肿瘤
2、(结肠4cm）管状腺瘤，伴低级别上皮内肿瘤
心得体会：结肠息肉
凡从结肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为结肠息肉。其发生率随年龄增加而上升，男性多见。息肉主要分为炎症性和腺瘤性两种。
炎症性息肉在炎症治愈后可自行消失；腺瘤性息肉一般不会自行消失，有恶变倾向。检出息肉和确定其病变性质的最有效措施是定期进行全结肠镜（包括病理）检查并在肠镜下进行干预治疗。
结肠息肉的发生可能与以下因素有关下：
1.感染
有报道认为腺瘤性息肉的发生与病毒感染有关；
2.年龄
结肠息肉的发病率随年龄的增大而增高；
3.胚胎异常
幼年性息肉病多为错构瘤，可能与胚胎发育异常有关；
4.生活习惯
食物中含纤维多息肉的发生就少，反之就多，吸烟也与腺瘤性息肉的密切关系，吸烟史在20年以内者多发生小的腺瘤，而吸烟史在20年以上者多伴发大的腺瘤；
5.遗传
某些多发性息肉的发生与遗传有关，患者由其父母生殖细胞内遗传得到有缺陷的抑癌基因APC等位基因，而结肠上皮内的另一个APC等位基因在出生时是正常的，以后当此等位基因发生突变时，则在突变部位发生腺瘤，这种突变称为体细胞突变。
临床表现
1.间断性便血或大便表面带血，多为鲜红色，致大出血者不少见；继发炎症感染可伴多量黏液或黏液血便，可有里急后重，便秘或便次增多，长蒂或位置近肛者可有息肉脱出肛门。
2.少数患者可有腹部闷胀不适、隐痛症状。
3.直肠指诊可触及低位息肉。
4.肛镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜可直视到息肉。
5.钡灌肠可显示充盈缺损。
检查
1.直肠指诊可触及低位息肉。
2.肛镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜可直视到息肉。
3.钡灌肠可显示充盈缺损。
诊断
1.便血或黏液脓血便史。
2.肛诊或肠镜发现息肉。
3.钡灌肠见多少不一充盈缺损。
4.病理检查可确诊。
治疗
1.手术治疗
（1）单个息肉可行切除，病理活检同时进行。
（2）多发息肉或息肉较大有恶变者，可经肛门肠镜进行病理活检，以除外恶变。
（3）低位或长蒂脱出息肉可用肛窥，肠镜，套扎或经肛门直接切除。
（4）高位息肉可行结肠镜高频电切。
2.药物治疗
（1）一般小量出血，以口服抗生素及止血药或中药口服或灌肠为主。
（2）较大量出血除用止血药物和抗生素、输液补充电解质外，应做好术前准备。
内镜所见：食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部粘膜充血、水肿，局部可见散在糜烂灶（于胃窦后壁及胃窦小弯侧分别活检1块），幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
慢性胃炎，胃窦为著，HP（-）
心得体会：慢性胃炎
慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变，是一种常见病，其发病率在各种胃病中居首位。自纤维内镜广泛应用以来，对本病认识有明显提高。常见慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎和慢性萎缩性胃炎。后者黏膜肠上皮化生，常累及贲门，伴有G细胞丧失和胃泌素分泌减少，也可累及胃体，伴有泌酸腺的丧失，导致胃酸，胃蛋白酶和内源性因子的减少。
1.幽门螺杆菌感染、病毒或其毒素
多见于急性胃炎之后，胃黏膜病变经久不愈而发展为慢性浅表性胃炎。主要指幽门螺杆菌感染。
2.刺激性物质
长期饮烈性酒、浓茶、浓咖啡等刺激性物质，可破坏胃黏膜保护屏障而发生胃炎。
3.药物
有些药物如保泰松、消炎痛、辛可芬及水杨酸盐、洋地黄等可引起慢性胃黏膜损害。
4.口腔、咽部的慢性感染。
5.胆汁反流
胆汁中含有的胆盐可破坏胃黏膜屏障，使胃液中的氢离子反弥散进入胃黏膜而引起炎症。
6.X线照射
深度X线照射胃部，可引起胃黏膜损害，产生胃炎。
7.环境变化
如环境改变，气候变化，人若不能在短时间内适应，就可引起支配胃的神经功能紊乱，便胃液分泌和胃的运动不协调，产生胃炎。
8.长期精神紧张，生活不规律。
慢性胃炎缺乏特异性症状，症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。大多数病人常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲缺乏、餐后饱胀、反酸等。慢性萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等，个别病人伴黏膜糜烂时上腹痛较明显，并可有出血，如呕血、黑便。症状常常反复发作，无规律性腹痛，疼痛经常出现于进食过程中或餐后，多数位于上腹部、脐周、部分患者部位不固定，轻者间歇性隐痛或钝痛、严重者为剧烈绞痛。
9.胃镜和活组织检查
胃镜和病理活检是诊断慢性胃炎的主要方法。浅表性胃炎常以胃窦部最为明显，多为弥漫性胃黏膜表面黏液增多，有灰白色或黄白色渗出物，病变处黏膜红白相间或花斑状，似麻疹样改变，有时有糜烂。慢性萎缩性胃炎的黏膜多呈苍白或灰白色，亦可呈红白相间，白区凹陷；皱襞变细或平坦，由于黏膜变薄可透见呈紫蓝色的黏膜下血管；病变可弥漫或主要在胃窦部，如伴有增生性改变者，黏膜表面颗粒状或结节状。
活检标本作病理学检查，判断慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎，肠上皮化生、异型增生。可行病理活检组织快速尿素酶试验。
慢性胃炎症状无特异性，体征很少，X线检查一般只有助于排除其他胃部疾病，故确诊要靠胃镜检查及胃黏膜活组织检查。在我国有50%～80%患者在胃黏膜中可找到幽门螺杆菌。
1.胃癌
慢性胃炎之症状如食欲不振、上腹不适、贫血等，少数胃窦胃炎的X线征象与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。绝大多数患者胃镜检查及活检有助于鉴别。
2.消化性溃疡
两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃炎疼痛很少有规律性并以消化不良为主。鉴别依靠胃镜检查。
3.慢性胆道疾病
如慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹痛、腹胀、嗳气等消化不良的症状，易误诊为慢性胃炎。但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及B超异常可最后确诊。
治疗：
1.消除病因
祛除各种可能致病的因素，如根治幽门螺杆菌，避免进食对胃黏膜有强刺激的饮食及药品，戒烟忌酒。注意饮食卫生，防止暴饮暴食。积极治疗口、鼻、咽部的慢性疾患。加强锻炼提高身体素质。
2.药物治疗
疼痛发作时可用阿托品、普鲁本辛、颠茄合剂等。胃酸增高可用PPI质子泵抑制剂如雷贝拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑等，症状较轻者可用H2受体阻滞剂如甲氰咪胍、雷尼替丁、氢氧化铝胺等。胃酸缺乏或无酸者可给予1%稀盐酸或胃蛋白酶合剂，伴有消化不良者可加用胰酶片、多酶片等助消化药。胃黏膜活检发现幽门螺杆菌者加服抗生素治疗。胆汁反流明显者可用胃复安和吗叮啉以增强胃窦部蠕动，减少胆汁反流。铝碳酸镁片、消胆胺、硫糖铝可与胆汁酸结合、减轻症状。
1.戒烟忌酒
烟草中的有害成分能促使胃酸分泌增加，对胃黏膜产生有害的刺激作用，过量吸烟会引起胆汁反流。过量饮酒或长期饮用烈性酒能使胃黏膜充血、水肿、甚至糜烂，慢性胃炎发生率明显增高。应戒烟忌酒。
2.慎用、忌用对胃黏膜有损伤的药物
长期滥用此类药物会使胃黏膜受到损伤，从而引起慢性胃炎及溃疡。
3.积极治疗口咽部感染灶
勿将痰液、鼻涕等带菌分泌物吞咽入胃导致慢性胃炎。
4.注意饮食
过酸、过辣等刺激性食物及生冷不易消化的食物应尽量避免，饮食时要细嚼慢咽，使食物充分与唾液混合，有利于消化和减少胃部的刺激。饮食宜按时定量、营养丰富，多吃含维生素A、B、C多的食物。忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料
内镜所见：食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约40cm。贲门局部粘膜充血、粗糙（活检1块，距门齿约42cm），胃底未见明显异常，距门齿约50cm胃体部后壁局部粘膜粗糙、糜烂（活检1块），胃窦部粘膜充血、水肿，局部可见散在糜烂灶（于胃窦大弯、胃窦大弯偏前壁、胃窦前壁、胃窦小弯、胃窦前壁近幽门分别活检1块、1块、1块、1块、2块），幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
1.贲门局部粘膜充血、粗糙
2.慢性胃炎伴糜烂，胃体及胃窦为著
心得体会：糜烂性胃炎
糜烂性胃炎分为急性糜烂性胃炎和慢性糜烂性胃炎。急性糜烂性胃炎是以胃黏膜多发性糜烂为特征的急性胃炎，又称急性胃黏膜病变或急性糜烂出血性胃炎，是上消化道出血的重要病因之一，约占上消化道出血的20%。慢性糜烂性胃炎又称疣状胃炎或痘疹状胃炎，一般仅见饭后饱胀、泛酸、嗳气、无规律性腹痛及消化不良等症状。
病因
1.内源性因素
危重疾病如严重创伤、大面积烧伤、败血症、颅内病变、休克及重要器官的功能衰竭等严重应激状态等是急性糜烂性胃炎的常见病因。
2.外源性因素
某些药物如非甾体类抗炎药、类固醇激素、某些抗生素、酒精等均可损伤胃黏膜屏障，导致黏膜通透性增加，胃液的氢离子回渗入胃黏膜，引起胃黏膜糜烂、出血。
临床表现
1.急性糜烂性胃炎
起病较急，在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕血及黑粪，单独黑粪者少见。出血常为间歇性。大量出血可引起晕厥或休克、贫血。出血时有上腹隐痛不适或有触痛。
2.慢性糜烂性胃炎
症状多为非特异性的消化不良症状如上腹隐痛、反酸、餐后饱胀、食欲减退等。不及时治疗可导致消化性溃疡，甚至发生上消化道出血。
检查
1.上消化道内镜检查
（1）急性糜烂性胃炎胃黏膜常为多发性点状或弥漫性充血、糜烂，出血等；
（2）慢性糜烂性胃炎胃黏膜出现多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，直径5～10mm，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中心有糜烂，隆起周围多无红晕，但常伴有大小相仿的红斑，以胃窦部多见，可分为持续型及消失型。在慢性胃炎悉尼系统分类中它属于特殊类型胃炎，内镜分型为隆起糜烂型胃炎和扁平糜烂型胃炎。
2.实验室相关检查
（1）患者出现呕血或柏油样粪便提示急性大量出血时，血红蛋白下降，大便及呕吐物潜血检查呈阳性。
（2）幽门螺杆菌检测。
3.其他影像学检查
（1）胃肠道钡餐检查由于内镜技术的普及应用，目前不提倡进行胃肠道钡餐检查。钡餐检查往往不能发现糜烂性病变。因为钡剂可涂布于黏膜表面，使近期不能作内镜或血管造影检查，因而不适用于急性活动性出血患者。
（2）血管造影术在急性糜烂性胃炎出血时，肠系膜上动脉超选择性血管造影术可对出血进行定位诊断，出血间歇时则常为阴性。
诊断
1.临床表现。
2.内镜检查。
3.实验室检查。
4.其他影像学检查。
治疗
1.药物治疗：分为西药和中药。
（1）西药可静脉或口服抑酸药（包括H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂）、胃黏膜保护剂等。出血量较大时可口服凝血酶。
（2）中药可口服云南白药等。
（3）幽门螺杆菌阳性患者可给予根除治疗。
2.对症治疗
如果出现上消化道出血、休克等情况，应采取相应措施处置。
3.内镜下治疗
可经胃镜活检孔道局部喷洒凝血酶等止血剂，或进行电凝止血。
内镜所见:距门齿约23-25cm处9-10点位食管可见一大小约1.5cmX1.5cm的局限隆起性病变，病变基底宽无活动性，病变表面粘膜光滑、完整，质似弹性硬。余食管粘膜未见明显异常。食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部粘膜充血、水肿，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
食管局限隆起性病变（距门齿约23-25cm），建议本院超声内镜检查除外壁内及壁外占位。
内镜所见:距门齿约23-25cm处9-10点位食管可见一大小约1.5cm×1.5cm的局限隆起性病变，病变基底宽无活动性，病变表面粘膜光滑、完整，质似弹性硬，超声内镜检查示：病变处食管壁内可见低回声占位，病变回声尚均匀，病变边界尚清楚，病变主要位于食管壁的粘膜肌层，余食管壁各层次尚完整，超声探及范围内未见明显肿大淋巴结。
内镜超声诊断：
食管局限隆起性病变，病变主要位于食管壁的粘膜肌层，考虑为食管平滑肌瘤，必要时可考虑内镜下切除。
心得体会：平滑肌瘤
平滑肌瘤—典型或常见的胃肠道平滑肌瘤与发生于其他器官的平滑肌瘤具有相似的形态学外观。肠道平滑肌瘤通常较小且界限清楚。肿瘤常来源于固有肌层，可能向腔内或腔外生长，或两者均有并呈哑铃形。平滑肌瘤的大小可从小至0.5cm(微平滑肌瘤)到大至30cm。
超声内镜即EUS是鉴别平滑肌瘤与其他黏膜下病变最精确的方法。平滑肌瘤发生于第4低回声层(固有肌层)，可将其与更表浅的病变相区别。特异性超声特征也可能将平滑肌瘤与其他黏膜下病变(如脂肪瘤或食管胃底静脉曲张)相鉴别，还能与其他肿瘤(如淋巴瘤、类癌、囊肿、胰腺异位和息肉)相区别。
EUS也可能有助于鉴别平滑肌瘤及平滑肌肉瘤。破坏正常组织层次、含有囊腔以及伴淋巴结肿大的肿瘤，更可能为恶性。良性肿瘤更可能有整齐的边缘、肿瘤大小不超过30mm并存在均质性回声表现。仅有超声特征表现通常不足以证明肿瘤为良性。连续检查可能对这种情况有帮助。
若可切除病变高度怀疑为胃肠道间质瘤(GIST)，且就其他方面而言患者都可手术，则通常不推荐进行术前活检。
第
1
周
-山医院任珺医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：距门齿20-25cm6点位-1点位食管不规则隆起性肿物，肿物基底宽无活动性，肿物表面破溃、糜烂，肿物质脆触之易出血（活检4块），肿物处食管偏心性狭窄，内镜通过困难但可勉强通过。余食管碘染色后可见散在碘染色阳性灶，以距门齿34-37cm1点位为著（于距门齿35cm3点位活检1块），食管胃交界线距门齿40cm。贲门未见明显异常，胃窦小弯侧可见一浅表隆起+浅表凹陷型病变，病变表面粘膜粗糙、糜烂（活检4块），幽门充血、水肿。
内镜诊断:
1、食管隆起性肿物（性质待病理，距门齿20-25cm），警惕病变残留，建议复阅外院病理结果。
2、胃窦小弯浅表隆起+浅表凹陷型病变（性质待病理，全胃萎缩性胃炎并糜烂、肠化（性质待病理）HP（+++）
3、食管碘染色阳性憩室（性质待病理，距门齿35cm3点位）
病理结果：1.胃窦：慢性炎。2.食道（35cm）：鳞状上皮粘膜组织，低级别上皮内瘤变。3.食道（20-25cm）：乳头状肿瘤，考虑恶性，不排除甲状腺来源。
心得体会：医院只发现食管20至25cm的隆起型病灶，距门齿34-37cm处的病灶未发现，此处白光下只是略微发红，碘染后阳性，表现为病灶处不染色，并出现“粉红征”和“银色征”。此病人提示在食管的内镜检查中内镜下白光与碘染都很重要！食道碘染色的作用、分级及特征性显色是什么？
一、碘染色通过胃镜下喷洒碘液对食管黏膜染色，然后根据食管黏膜着色深浅、着色范围及边缘，判断肿瘤存在的可能，在食管癌前病变和早期癌症的发现中占有非常重要的地位。正常成熟非角化食管鳞状上皮细胞含有大量糖原，遇碘染色后呈棕褐色，当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量减少甚至消失，因此碘染后相应部位呈淡染或不染区。
二、碘染色模式分级
Ⅰ级为浓染区，比正常黏膜染色深，多见于糖原棘皮症；
Ⅱ级为正常表现，呈棕褐色；
Ⅲ级为淡染区，多见于LGIN或急慢性炎症；
Ⅳ级为不染区，多见于浸润癌、原位癌和HGIN。
三、特征性显色：
1、"粉色征"：喷洒碘溶液后病变部位呈不染或者淡黄色，2～3min后，HGIN和癌变部位可变为粉红色。
2、“银色征”："粉色征"在NBI下观察可以被强化，呈闪亮的银色，称为"银色征"。
利用粉色征或银色征来判断HGIN和癌变的敏感度和特异度可达88%和95%。在食管黏膜炎症、LGIN、HGIN以及癌变部位都可以出现碘溶液不染区，如何确定不染色区良恶性？此时可借助于"粉色征"进行区分。
虽然此病人的病理只是低级别上皮内瘤变，但是需要密切随访，建议2月后再次胃镜行病理检查，排除恶性可能。
内镜所见：距门齿约23-30cm点位食管近全周呈瘢痕样改变，瘢痕表面粘膜略粗糙但尚完整（于距门齿28cm处活检1块），瘢痕处未见明显肿物及溃疡等，瘢痕处食管腔无明显狭窄，内镜可通过。距门齿约为32-39cm食管近全周呈瘢痕样改变，瘢痕表面粘膜略粗糙、糜烂、表面覆白苔，瘢痕处未见明显肿物及溃疡等，瘢痕处食管腔无明显狭窄，内镜可顺利通过。贲门、胃底、胃体、胃窦及十二指肠所见未见明显异常。
内镜诊断：
1、食管局部呈瘢痕样改变（距门齿约为23-30cm），局部粘膜略粗糙（性质待病理）。
2、食管局部呈瘢痕样改变（距门齿约为32-39cm）,考虑为治疗改变，建议密切追随、定期复查。
病理结果：食管（距门齿28cm）炎性肉芽组织
心得体会：食管ESD术后有病灶术后复发可能，还有手术部位炎性术后炎性肉芽组织增生的可能，两者内镜下有时较难区分，需要病理检查鉴别，术后疤痕和肉芽组织的病因如下：
肉芽组织：由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎性细胞浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽故而得名。肉芽组织在组织修复过程中有着抗感染保护创面，填补创口及其他组织缺损，机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物。
疤痕组织：是指肉芽组织经改建成熟形成的纤维结缔组织，由大量平行或交错分布的胶原纤维组成。大体上局部呈收缩状态，颜色苍白或灰白半透明，质硬韧并缺乏弹性。瘢痕组织形成有其有利的一面（保持组织器官完整性和坚固性），也有其不利的一面（瘢痕收缩、瘢痕性粘连、瘢痕组织增生过度）。
肉芽组织常在术后2-3天开始出现，6个月左右可形成疤痕，内镜检查时应注意与食管癌、肉芽肿性食管炎等鉴别。
内镜所见：食管距门齿26-28cm的10-2点位可见一1*1cm憩室，粘膜表面光滑，食管胃交界线距门齿36cm，贲门局部粘膜充血、粗糙、糜烂（距门齿37-39cm，活检2块）。胃体小弯侧及后壁局部呈瘢痕样改变（距门齿39-45cm，42-45cm分别活检2块），瘢痕表面糜烂、充血，紧邻瘢痕的体前壁大弯侧可见一约1*1.5cm浅表隆起型病变（距门齿约40-44cm，0-IIa型），病变表面粘膜充血、粗糙、糜烂，ME+NBI示DL+,MS不规则，MV增粗，局部微血管迂曲（活检4块），病变处胃壁活动度尚可（EUS：病变处胃壁增厚，以粘膜层增厚为主，最厚3.9mm，部分病变与粘膜下层分界不清），余胃底、胃体、胃窦部粘膜充血、粗糙、粘膜下血管透见，局部可见糜烂灶（于距门齿41cm处胃体大弯、胃窦后壁，分别活检2块）。幽门充血、水肿，所见十二指肠未见明显异常，检查结束后患者安返病房。
内镜诊断:
“胃息肉癌变外院内镜下切除术后1个月”
1、胃体局部呈瘢痕样改变（性质待病理，距门齿39-45cm），警惕病变残留，建议复阅外院病理结果。
2、瘢痕周围胃体浅表隆起型病变（性质待病理，距门齿40-44cm），考虑为病变残留，建议本院超声检查。
3、全胃萎缩性胃炎并糜烂、肠化（性质待病理）HP（+）
4、食管憩室（距门齿26-28cm），建议密切追随。
心得体会：此病人是在外院做胃体部ESD术后1月来我院行胃镜检查的，在术后疤痕旁又发现大约1*1.5cm大小的病灶，此病灶外院的病理在我院会诊的结果是“高级别上皮内瘤变”，我院的胃镜活检后病理再次确定同样结果，以上提示病人1个月前行ESD治疗时，将紧邻的这个病灶漏诊。胃镜检查如何做到减少、杜绝漏诊呢？
胃癌诊断的首选方法为胃镜直视下识别及活组织病理学检查。但在国内外的临床工作中，大量胃癌患者尤其是早期胃癌被漏诊或误诊。胃癌的形态表观多种多样，即使患者接受了胃镜检查，亦常可导致漏诊，原因包括：
(1)医院在胃镜检查术前使用祛泡剂或药物祛泡效果较差，胃镜下无法清晰展现全胃黏膜;
(2)胃镜操作者缺乏对胃癌形态表现的多样性和复杂性的认识，以致识别能力不足而导致漏诊;
(3)由于病人多，胃镜医生对全胃观察不细致或注气不充分，不能对胃粘膜作地毯式扫面观察，尤其是胃体及贲门部未作全方位的暴露性观察;
(4)胃镜下病灶活检钳使用不规范，取检不准确，导致活检病理检查未被证实胃癌，部分临床医师以及胃镜操作者未能坚持再次活检，或者再次胃镜活检取材仍未取到癌组织而误诊为良性病变，且内镜医生和病理医生缺乏沟通;
做为一名消化科内镜医师，应熟知胃癌各种形态及特征，避免胃镜检查前去泡剂的使用不规范，和检查中即时冲洗不到位，要确保胃镜下视野清晰。由于胃癌组织分布的不均一性以及病灶表面常有组织坏死或糜烂，给胃镜钳取的活组织病理学检查带来困难或误导。为提高胃镜活检取材的准确性，发现胃癌疑似病灶时，应用色素染色技术可有效凸现病灶表面性状。观察病灶的组织结构并作靶向取检，可有效提高胃癌病理学诊断诊断率。
尤其做ESD之前，以上工作尤为重要。
内镜所见：食管略增粗，食管胃交界线距门齿约为39cm，残胃小弯侧局部粘膜充血、粗糙明显（距门齿42cm，活检3块），残胃大弯侧粘膜糜烂、局部呈浅表凹陷型病变（距门齿43-46cm）,病变表面粘膜粗糙、局部呈褪色样改变（患者医院活检提示印戒细胞癌，且病理切片在本院病理科会诊确诊，故此处不同意再次活检）（EUS：此处胃壁增厚，主要以胃壁粘膜层增厚为主，最厚处2.6mm，病变处胃壁其余各层清晰、连续、完整），残胃大弯侧后壁局部粘膜粗糙呈息肉样改变（距门齿45m,活检1块），余残胃粘膜充血、粗糙（于距门齿43cm残胃大弯、44cm残胃前壁偏大弯、46cm残胃大弯侧、47cm残胃大弯侧，分别活检1块）。吻合口未见明显异常。内镜诊断：“胃印戒细胞癌外院术后3年余”
1、残胃粘膜粗糙、局部呈浅表凹陷型病变（距门齿43-46cm）,警惕早期胃癌）
2、残胃小弯局部粘膜充血、粗糙明显（性质待病理，距门齿约42cm）
3、残胃粘膜充血、粗糙（性质待病理）HP(-)
病理结果：残胃44cm、43cm：胃粘膜内见少许印戒细胞癌浸润，建议免疫组化进一步观察，其余部位胃黏膜组织慢性炎。
心得体会：此病人为印戒细胞癌术后3年，此次胃镜检查再次发现多处的印戒细胞癌病灶，考虑“胃印戒细胞癌术后复发”！并且复发灶均为片状糜烂、褪色样改变，易漏诊。胃印戒细胞癌为低分化癌，特点如下:
胃低分化癌具有侵袭力强，病程进展快，恶性程度高的特点。早期多数患者无明显症状或仅有类似溃疡病的上消化道症状。如果此阶段没有及时就诊，到出现明显的症状如腹痛和体重减轻时，常常已至进展期。进展期胃低分化癌在临床上倾向于弥漫性浸润。发现较迟时，一旦发生转移和扩散，则意味着患者从此失去治愈的机会。
此病人术后3年，一般情况尚可，此次再次出现胃内多发浅表凹陷型病灶，尚属术后复发的早期病灶，与进展期胃癌相比，早期胃癌内镜下形态有明显的不同，而相对于分化型的胃癌，早期低分化型胃癌的内镜下表现更为隐蔽、更易漏诊。在日常内镜工作中，内镜医师拿到的最初的武器绝大多数是白光内镜。因此如果内镜医生对早期胃低分化型癌的认识不足，可能会导致病人失去宝贵的最佳治疗期。胃镜下早期印戒细胞癌的表现是什么？
1.此类浅表型病变，粘膜发白、或红白相间（发红少见），有时病变界限不清晰，而周边不伴萎缩和肠化的粘膜背景，此时需警惕低分化癌可能，需精准活检。
2.胃粘膜发白或红白相间，边界欠清，常提示低分化癌。
3.充气、吸气时病变处胃壁柔软度欠佳，病变整体隆起，粘膜显著凹陷（III型或IIc型+III型），凹陷处明显隆起，皱襞集中伴隆起，常提示病灶有粘膜下深浸润（SM2）。
4.病变界限常不清晰时，需多取活检；如活检阴性而又认为病灶高度可疑，需再次深挖活检；如多次活检阴性，亦需密切随访。
早期胃印戒细胞癌的诊断，需要我们内镜医师细心、细心、再细心些！
第
1
周
-医院何乔医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：食管未见明显异常,食管胃交界线距门齿约为38cm，贲门及胃底未见明显异常。距门齿约为45-46cm胃体小弯侧局部略隆起,隆起处表面黏膜光滑、完整。胃实部黏膜充血、水肿,幽门前区充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。超声内镜检查示:病变处胃壁外可见低回声占位,形态欠规则,病变内部回声不均匀,可见条样中强网声,病变边界清楚,来源于胃壁的固有肌层,呈外生型,最大截面直径约19*12mm.超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。
内镜诊断：胃体小弯侧略隆起(距门齿约为45--46cm),隆起处胃壁内低回声占位,与本院年11月26日内镜检查对比,降起处局部未见明显变化.
内镜超声诊断：
胃体小弯粘膜下肿物
外生型胃间质瘤可能
建议外科就诊,手术治疗
心得体会：新疆医院腹腔镜、腹壁疝外科张成胃间质瘤一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤。约占消化道肿瘤2.2%，年发病率为0.02‰，主要发病人群在50～70岁，中位年龄为58岁，男性稍多于女性。多发于胃和小肠，其中发生于胃52%～58%、小肠25%～35%、结直肠2.5%～11%、食管0～5%。好发部位依次为胃体、胃窦、胃底、贲门、胃角及幽门。临床表现复杂，差异较大，通常无特殊症状，属于消化道间叶性肿瘤，对常规放疗和化疗均不敏感。早期手术切除是主要治疗手段，但是具有术后易复发的特点，肿瘤直径2cm,MI5/50高倍视野则认为是良性的。本例胃镜下白光距门齿约为45-46cm胃体小弯侧局部略隆起,隆起处表面黏膜光滑、完整，活动佳。超声提示因来源于胃壁的固有肌层,呈外生型,最大截面直径约19*12mm.超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。本例良性可能大，因肿瘤边界清楚，周围有肌层组织包绕，形成假包膜。可行ESD切除，手术打击小，创面修复快。
内镜所见：食管未见明显异常,食管胃交界线距门齿约为39cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常,胃实小弯及后壁可见一瘢痕样改变,瘢痕表面黏膜充血、略粗,瘢痕处未见明显肿物及溃疡等,余胃窦黏膜充血、粗且可见散在糜烂灶,幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
早期胃癌内镜下剥离术后3个月余
1、胃窦局部黏膜呈痕样改变,考虑为治疗后改变,建议密切道随,定期复查。
2、慢性胃炎,以胃窦为著
心得体会：胃癌是我国发病率较高的消化道恶性肿瘤，根据近年来的流行病学统计，其发病率有继续上升的趋势。影响胃癌预后的直接因素包括肿瘤浸润深度、淋巴结转移数量及部位，肝和腹膜转移等。以上三因素作为胃癌病理学分期的标准已经得到了广泛认同。手术是目前惟一有可能治愈胃癌的方法，。故早期诊断早期治疗是关键，本例是早期胃癌内镜下剥离术后3个月余，故本例观察重点在于创面的修复，通过白光，NBI，必要时可靛胭脂染色。
内镜所见：距门齿约为23-30cm食管黏膜粗糙,碘染色阳性灶,可见表浅平坦+隆起型病变,病变累及食管全周,局部略僵硬且呈结节样改变(活检4块)。食管胃交界线距门齿约为35cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常,胃窦部黏膜充血、水肿。幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
食管表浅平坦+隆起型病变,考虑为食管(性质待病理,距门齿约23-30cm)
心得体会：本例距门齿约为23-30cm食管黏膜粗糙,碘染色阳性灶,可见表浅平坦+隆起型病变,病变累及食管全周,局部略僵硬且呈结节样改变(活检4块)。故临床镜下诊断借助白光观察，NBI，放大内镜，食道碘染，选择病变部位明显活检，平铺标本，提高阳性率。
内镜所见：距门齿约32cm-36cm食管可见2条条形糜烂,至吻合口上方约1cm部融合,余食管黏膜未见明显异常,吻合口距门齿约36cm,未见溃疡及增生。残胃体黏膜未见明显异常,皱襞柔软,胃窦黏膜呈颗粒样改变,散在充血。十二指肠球部，球后及降部未见明显异常。内镜诊断：贲门癌术后3年5个月
1.反流性食管炎LA-C,建议用药后2个月后复查内镜。
2.吻合口未见明显异常,定期复查。
3.残胃炎,,建议门诊就诊。
心得体会：胃镜检查贲门癌术后复查一例，体会有：食管-胃吻合口是重点观察部位，需标明距门齿距离、吻合口上下缘情况，吻合口粗糙者取活检，必要时食管碘染色观察。因距门齿约32cm-36cm食管可见2条条形糜烂,至吻合口上方约1cm部融合，胃窦黏膜呈颗粒样改变,散在充血，Hp(+++)，因贲门屏障已切除，故诊断反流性食管炎LA-C,建议用药后2个月后复查内镜。
第
1
周
-医院何兰英医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：距门齿约21-25cm6点位、26-35cm全周呈瘢痕样改变，表面充血、略粗糙，瘢痕表面未见明显肿物或溃疡，瘢痕处无明显狭窄，内镜通过顺利。余食管黏膜略粗糙，碘染色后呈虎皮样改变，与患者及家属沟通后，患方同意行内镜下治疗，遂于内镜下应用HAL行内镜下射频消融治疗，治疗方案12J/cm2*3次，治疗顺利距门齿约35-40cm食管全周、25-33cm食管全周，治疗后未见明显出血、穿孔等，治疗顺利结束。食管胃交界线距门齿约40cm。贲门黏膜光滑，开闭良好，胃底黏膜皱襞光滑，蠕动良好，胃体黏膜光滑，粘液湖清，胃窦部黏膜充血、略粗糙，幽门开闭良好，黏膜充血、水肿。十二指肠球部及降部黏膜光滑，未见溃疡及新生物。
内镜诊断：
早期食管癌、食管不典型增生多次内镜下治疗后2月
1.食管局部黏膜瘢痕样改变，考虑为治疗后改变，建议随访、定期复查。
2.余食管散在碘染色阳性灶，行内镜下射频消融治疗(RFA)。建议3月后复查。
3.慢性浅表性胃炎，以胃窦为著，建议随访。
心得体会：对于食管早癌的治疗我们科仅开展了EMR、ESD、MBM，之前对RFA治疗食管早癌了解甚少，本次看了RFA的治疗过程后，专门查看了关于RFA的资料。
射频消融术(radiofrequencyablation,RFA)利用电磁波的热效应发挥治疗作用,使组织脱水、干燥和凝固坏死从而达到治疗目的,在多发、病变较长或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病变的治疗中具有明显的优势,作用均匀且其治疗的深度控制在μm左右,降低了穿孔和术后狭窄的发生率。初步研究结果显示,RFA可用于Ⅱb型病变,且治疗前活检证实为食管鳞状上皮细胞中度异型增生和(或)重度异型增生及局限于M2层的中-高分化鳞癌。符合条件的早期食管鳞癌及其癌前病变RFA术后12个月完全缓解率可达97%。但RFA对早期平坦食管鳞癌疗效的大样本量研究尚缺乏,长期疗效需进一步验证。环周型消融系统多应用于多发、延伸较长或环周病变的治疗,治疗过程包括记录消融位置、测量食管内径、置入消融导管进行消融等步骤,依据病变及第一次消融情况,可在清除已消融病变黏膜后行第二次消融,局灶型消融系统则多应用于局灶性病变及术后残余灶的处理,无需经过测量步骤。
该患者因为已行多次内镜下治疗，遵医嘱复查，食管碘染后呈虎皮样改变，故选择RFA治疗。
内镜所见：距门齿约25-31cm食管近全周可见一溃疡型肿物，肿物溃疡底深且覆以污物，溃疡堤不规则隆起，质脆触之易出血，予以活检4块，肿物处食管腔呈偏心性狭窄，普通内镜难以通过，超细内镜困难但尚可通过。余食管黏膜粗糙，碘染色后呈花斑样改变。食管、胃交界线距门齿约为40cm。贲门黏膜光滑，开闭良好，胃底黏膜皱襞光滑，蠕动良好，胃体黏膜光滑，粘液湖清，胃角呈弧形，黏膜光滑，胃窦部黏膜充血、粗糙，幽门开闭良好，黏膜充血水肿，所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
食管中段肿物，考虑为食管癌(进展期)，建议结合病理。
心得体会：
1.食管癌是全世界高发恶性肿瘤之一，我国是食管癌的最高发国家之一，我国食管癌以鳞癌为主，超过90%的食管癌患者确诊时已进展至中晚期，生活质量低,总体5年生存率不足20%。仅累及黏膜层和黏膜下浅层的早期食管癌通常经内镜下微创治疗即可根治,取得与外科手术相当的疗效,且具有创伤小、痛苦少、恢复快的优势,患者5年生存率可超过95%。所以早诊早治项目显得尤为重要。
2.对于食管病变的描述应包括距门齿距离、分型、病灶形态的具体描述、占据食管管腔等，同时在检查过程中应常规予以碘染，注意活检；检查过程中利用好白光、NBI、超声等协助发现及诊断病灶，做到早诊断、早治疗。
内镜所见：食管黏膜光滑，血管网清晰，未见曲张静脉及新生物，食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门黏膜光滑，齿状线清晰，胃底黏膜光滑，粘液湖清，胃体黏膜光滑，皱襞蠕动良好，胃角呈弧形，黏膜光滑，胃窦部黏膜充血、稍粗糙，局部可见散在糜烂灶，于胃窦小弯侧活检1块，幽门关闭良好，黏膜充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：慢性非萎缩性胃炎，以胃窦为著，建议结合病理，HP(-),建议治疗后复查。
心得体会：在行胃镜检查前应做好检查前准备，例如：检查前6小时禁食、禁饮，应用去泡剂，在检查过程中遵循标准上消化道内镜检查程序，应重视进镜观察，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、贲门(反转位)、胃底(反转位)、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部；以退镜观察为主，依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底、贲门、食管退出，应注重全面。在操作过程中应采集标准照片。首先食管应采集喉、梨状窝、食管入口、颈段食管、食管25cm、食管下段、食管胃交界线。贲门的拍照标准：正位、贲门嵴根部、正向高位反转位、左旋高位反转、右旋高位反转。胃体窦交界拍照标准：胃体窦交界低位反转位、胃体窦交界前壁、胃体窦交界后壁。胃体的拍照标准：胃体下部(大弯、小弯、前壁、后壁)、胃体中部(大弯、小弯、前壁、后壁)、胃体上部(大弯、小弯、前壁、后壁)。胃窦的拍照标准：胃窦远景、胃窦近景、胃窦前壁、胃窦后壁、胃窦大弯、胃窦小弯。做好规范的操作，我们才更容易发现病灶，避免漏诊，做到早诊早治。
内镜所见：食管黏膜色泽正常，血管纹理清晰，未见曲张静脉，黏膜略粗糙，碘染色后未见明显不染区，食管胃交界线距门齿约为38cm。贲门可见一大小约1.8cm×1.5cm的溃疡性病变(距门齿约40-42cm)，溃疡底深且覆以白苔，苔净，溃疡堤隆起，溃疡堤质脆触之易出血，予以活检(8块)。胃底及胃体黏膜光滑，色泽正常，粘液湖清，未见异常，胃窦部黏膜充血、水肿、粗糙，幽门开闭良好。十二指肠球部及降部黏膜光滑，色泽正常，未见溃疡及新生物。
内镜诊断：
1.贲门溃疡型病变：性质待定，考虑恶性可能，建议结合病理。
2.慢性非萎缩性胃炎，建议结合HP试验。
心得体会：胃癌占全部恶性肿瘤的第3位，最常见的发病部位在胃窦部，尤其是胃窦部的小弯侧，其次在胃食管结合部。近年来，胃食管结合部癌发病率一直呈上升趋势，所以在检查过程中我们必须重点观察这些肿瘤好发部位。
该患者贲门可见一溃疡性病变，该部位为胃癌的好发部位，再结合溃疡病变特征(溃疡底深且覆以白苔，苔净，溃疡堤隆起，溃疡堤质脆触之易出血)，故考虑恶性可能性大，予以活检。我们假设若该患者定期行胃镜检查，同时检查医师有早癌意识，则该患者的结果是完全不一样的。所以目前对于患者应有健康意识，对于医生应加强宣传及提高自身的业务能力。
