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协和临床思维太牛了,竟是这样炼成的
导语
在现代医学分科日趋细密的当下,协和如何尽己所能,深度锻造临床思维赋予医学更多的整体观,如何培养医生的跨科思维、更整体的观念,使得医生成为“医家”而非“医匠”。
摘自《协和医事》
张孝骞诊断过这么一个疑难病例：一位老年妇女,腹部极度膨出,皮肤被绷得亮光光的。别的医生诊断为冠心病、肝硬化,但老太太入院已经很久,经过各种检查和试验性治疗,腹水的原因一直没有查出,各部分主要脏器均受到影响,生命危在旦夕。
张孝骞看了病人,和病人交谈,发现她表情淡漠、反应迟钝,极像甲状腺功能低下病人的症状。他翻阅了入院以来的病例,马上诊断,这个病人的腹水是甲状腺功能低下引起的。他告诉主管医生,这种少见的疾病,国内外只有少量报道,相关的资料在什么书籍、什么杂志的第几页,书和杂志在图书馆哪个书架的什么位置。
腹水和甲状腺有什么关系呢?张孝骞解释说:“做好临床工作,必须警惕机械唯物主义的倾向,不能只看各种检查、化验结果,不看病人,不亲自接触病人。因为病人的情况不同,同一种病在不同人身上的表现千差万别,临床医生要把自己的基点放在认识每一个具体不同的病人身上。”
一位女病人,住院时口唇、下巴长着明显的黑胡子。她患黄疸,低血糖,有饥饿、心慌、盗汗的症状。可这和胡子有什么关系?张孝骞经过认真的查问说,这个病人得了胆道肿瘤。看着面露惊奇的大夫们,他解释:“这是一种能分泌肽物质的肿瘤,所以造成低血糖、黄疸和长胡子。你们去查一下图书馆的文献,那上面有这类病例的记载。”经过超声检查和X光透视,完全证实了张孝骞的诊断。
张孝骞从医一生,有着丰富的实践和理论,但他更强调正确的临床思维。董炳琨概括张孝骞的临床思维方法:“两个突出之点,一是全面和辩证,二是发展和变化。”从协和创立到今天,医学科学发生了巨大变化,但老协和的某些特色,却不因技术的改变而改变。
01
临床思维的经年锻铸，成就协和名医
年北京医科大学、中国协和医科大学联合推出了一本叫作《内科疑难病诊断》的书,副标题叫“协和医生临床思维例释”。医院内科的30多位专家,一起编写了这本35万字的书。这30多位协和专家,以各自多年的内科临床实践,通过具体病例,给后辈确切地讲解什么是临床思维。很少有书能够生动地阐述这么一个道理:一位优秀的医生,拥有正确的临床思维有多重要。
这本书的主编之一是协和内科教授张之南,他是临床思维的倡导者和总结者。张之南是典型的协和人,年医院,20年后又以北京协和医学院四年级学医院实习。年毕业后即在协和工作。从上学到工作,他在协和度过了大半生,直到退休。在梳理了大半生的智慧和学识之后,这位老专家认为,临床思维决定了一个医生如何对病人的疾病进行诊治:从哪里下手,途中可以经过哪些清晰的路径,忙而不乱地抵达,又在何处结束。他认为,做一个好医生,最重要的是这种临床思维。
曾经成就了老协和诸多名医的,正是这种临床思维的经年锻铸。这种临床思维是如何习得的呢?如果关联到学习理论,何谓“有效学习”?
第一,是找到自己的“学习共同体”。大量知识存在于学习共同体的实践中,不在书本中,有效学习需要找到属于自己的学习小团体。在协和,可以找到这种集体去锤炼自己的临床思维,找到探究疑难病例的氛围。
第二,是隐性知识显性化。隐性知识使得人可以有能力利用概念、事实、程序,来解决现实问题。认知复杂度越高的人,隐性知识的比例越高,具有高度复杂化的思维能力,更善于同时使用互补与互不相容的概念,来理解世界的真相。第三,是模仿榜样。在协和,可以理解为周围的导师或随处在病房、门诊可见的医学专家,模仿他们如何观察、分析、解决问题,如何对一个病例进行诊断和鉴别诊断。第四,是多样性。在各种各样的场景中实践,学习广阔的应用范围。见到的疑难病例越多越杂,思考越多,越能锻炼临床思维的丰富性。
晚年的张之南还主编另外一本特殊的杂志,这是一本只在协和内部流通的《协和内科临床》杂志。因办刊经费有限,所以杂志看上去很简朴,甚至简陋,但一直坚持出版。其中,经常收有协和内科疑难病的病例及分析。在面向全国万医生的《中国医学论坛报》的《临床病例讨论》一版,也经常刊登来自协和内科的病例。凡有经验的医生都知道,在遇到一些表现特殊、情况复杂、经一般检查不能明确诊断的病例时,医生的思维方法就显得特别重要。
张之南晚年写过一篇谈内科的临床思维的文章。这种思维在他看来具体包括：从事物的联系性、整体性看问题,以矛盾统一的观点分析综合,注意时空的连续和扩展,动态地观察和看待问题,注意共性和个性,学会对比分析、综合推理,处理好观察与思维的关系,以及原有知识和经验的运用。
当年轻一代可以轻松地使用电脑完成病历,眨眼间从电脑中调出类似病历,在PUBMED这样的医学搜索引擎中敲进关键词后,数百篇文章尽收眼底时,他们得到的仍只是高科技带来的信息海洋,而不是使用、分析、诠释这些信息的人类智慧。人工智能也许将渐渐取代医疗的某些模块,但高复杂度的临床思维及面向真实个体病人的判断,仍旧闪烁着人类智慧之光。
张之南在讨论现代协和导师的作用时提到,医学生可以在电脑上写病历、查结果,在网上找参考材料、写出分析讨论,一气呵成,这时见习生的导师们应如何辅导学生?指导的侧重点要不要做调整?是否要从注意病史的文字写作,转向更多
