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“芳·华”视界

第52期

神外前沿讯，首都医科医院国际部综合医疗1病区（神经外科）主任谢坚教授，通过多年神经外科临床实践，对胶质瘤的切除程度和脑功能保护的关系，有自己独特的体会和认识。

其所擅长的岛叶胶质瘤手术，业内称之为“雕刻式手术”，目前已完成该病种手术近例，肿瘤全切率达到90%以上，手术效果良好，位于国内领先水平。

另外，对于运动区胶质瘤，谢坚教授运用当今电生理技术及现代影像学等最新科技手段，结合扎实的手术技巧，充分做到了最大安全范围的肿瘤切除，得到国内同行的好评。

近日，神外前沿新媒体就相医院专访了谢坚教授，访谈内容如下：

神外前沿：胶质瘤切除边界和功能边界怎么来界定？依靠电生理，还是影像学？

谢坚：关于胶质瘤手术的问题，共识是在保留功能的前提下，最大程度的切除。实际上这只是战略方针，不管是谁做手术，都会按照这个指导方针的。

完成一个胶质瘤手术，只希望通过各种仪器、设备、高科技，甚至电生理监测来判断切除边界，是远远不够的，会限制对胶质瘤真正边界的识别。

以术中B超为例，我经常跟我们病区的医生说，单纯通过术中B超的回声，来判断整个胶质瘤的边界，应该不是完整的。

再有就是黄荧光，医院曾经试用过，当时张俊廷主任、高之宪主任，我们三个同时都在做，发现黄荧光只是可以判断一个大致的边界，但是真正要做到把胶质瘤切除，甚至把周围的受侵犯的一些所谓的脑组织切除，仅仅靠这些仪器还不够，最终还是要结合术者的经验、眼力，胶质瘤的切除也需要精准。

这个观点我一直不放弃，因为胶质瘤的质地和正常的脑组织不一样，受到侵犯的脑组织和没有受到侵犯的脑组织质地也不一样，这是经验的积累。

神外前沿：经验有没有一个可以量化的标准，比如影像学上要外扩多少毫米，或者说如果有水肿带的，要沿着水肿带切？还有说看影像学上术后瘤腔大于术前肿瘤体积的？

谢坚：术后瘤腔大于术前肿瘤体积，这也是一个比较客观的标准，我同意这个说法。比如对待靠近额极、颞极、枕极，这些所谓的相对非重要功能区的肿瘤，那我们都提倡扩大切除。

对于高级别胶质瘤，除了结合影像，把这些增强的团块切完以后，还要把周边实际上已经没有功能的、受到侵犯的水肿脑组织，切掉1-2公分。

但是对低级别胶质瘤来说，还是以磁共振T2Flair边界为标准的，但这个毕竟是个影像学的、比较抽象的概念，术中怎么掌握，还是要靠术者的经验。手术切除1个、10个和切除50个肿瘤，对瘤组织物理性质的理解是不一样的。

比如第一次手术是按照T2Flair边界切的，但是术后复查CT并没有到边界，下次手术就会扩大。下次手术，如果术后复查还是比实际的范围要小，那么再手术时就会重新认证所理解的肿瘤边界；如此反反复复的实践，就会得出比较客观的经验和体会。所以说，按照T2Flair边界切除肿瘤是一个理论指导，它需要在实践中不断认识、摸索和印证。

神外前沿：在这些相对功能不是很重要的功能区可以扩大切一下，但是如果是重要功能区，怎么来确定的边界？

谢坚：所谓的重要功能区，比如丘脑是重要功能区，我不提倡扩大切除，应该沿着胶质增生带切除，这就要结合现代的影像、功能、电生理等技术手段判断功能边界沿着胶质增生带切除。

神外前沿：非重要功能区的胶质瘤扩大切除到什么程度？

谢坚：对于非功能区胶质瘤手术，要像做颅底肿瘤一样，不遗余力地切除所有肿瘤，做到扩大切除，要求术者对解剖结构要非常清楚。

比如对于额极胶质瘤，我是提倡扩大切除的，扩大切除到什么程度？中线到纵裂，外侧到外侧裂，后边冠状缝左右要扩大到1-2公分，颅底要切到要看三脑室前部，也就是到了视交叉的后缘，颅底会涉及到很多到下丘脑的穿通支血管，如果这些血管损伤了，病人可能就昏迷了。

神外前沿：手术与脑功能重塑？

谢坚：现在大家对脑组织的可塑性、功能重建的研究越来越多。事实证明，过去我们认为不能恢复的有些功能损伤，一定时间后，特别是辅助一定的训练，大部分是可以恢复的，比如说语言。除非对其解剖结构严重的破坏。同时，对脑结构和功能解剖的认识和理解也是非常重要的。

例如：运动区的胶质瘤，首先要理解什么是运动区。它包括运动前区、辅助运动区和初级运动区（中央前回），一个完整运动的形成，是由这三个部分共同协调完成的。事实上，真正位于中央前回的胶质瘤较少，大多位于运动前区和辅助运动区，这两个部分的胶质瘤术后，也会出现瘫痪，但大部分是可以恢复的。

手术资料

非重要功能区胶质瘤手术（下图）

专家简介

谢坚，主任医师，教授，博士研究生导师。首都医科医院综合医疗1病区主任。师从我国著名的神经外科专家、中国工程院院士王忠诚教授。长期工作在临床第一线，得益于王忠诚院士、罗世祺教授等众多神经外科专家的言传身教。主治成人及小儿颅脑肿瘤的外科治疗，在半球肿瘤、脑室内肿瘤、后颅窝肿瘤、鞍区肿瘤等各个部位病变手术中取得了良好的治疗效果。尤其擅长脑胶质瘤的综合治疗，长期以来，不断学习国内外先进经验，完善胶质瘤个体化综合治疗的理念，探索新技术下治疗胶质瘤的方法。手术方面，吸收、传承前辈经验，借助现代科学技术对胶质瘤的重新解析，在处理肿瘤切除程度和脑功能保护方面有自己独特的体会和认识。手术致残率低，病人生存期长。对于运动区胶质瘤，运用当今电生理技术及现代影像学等最新科技手段，结合扎实的手术技巧，充分做到了最大安全范围的肿瘤切除，得到国内同行的好评。岛叶胶质瘤手术，业内称之为“雕刻式手术”；在国内首次将无创脑CT血管造影和磁共振多模态影像融合技术应用于辅助岛叶胶质瘤的切除，目前已完成该病种手术近例，肿瘤全切率达到90%以上，手术效果良好，位于国内领先水平。几年来主持“国自然”基金、北京市重大科技专项子项目、北京市科委“首都市民健康项目培育”、首都卫生发展基金、首都医科大学基础-临床合作（重点）基金等多项国家级和省市级科研课题。现为中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会委员、中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员。

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