指南共识慢性胃炎中西医结合诊疗共识意

4诊断标准

4.1内镜诊断参考文献［3，7，11］。

4.1.1浅表性胃炎

可见红斑(点状、片状和条状)、黏膜粗糙不平、出血点(斑)、黏膜水肿、出血等基本表现。

4.1.2萎缩性胃炎

可见黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露；黏膜颗粒或结节状等基本表现，后者系伴增生性病变所致。

4.1.3取材活检

根据病变情况和需要，建议取2～5块活检组织。内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜检查结果和简要病史等资料。

一般胃角部萎缩和肠化较严重，亦是异型增生的好发部位。活检除取胃窦黏膜外，还可取胃角和胃体下部小弯处，有助于估计萎缩和幽门螺杆菌(H．pylori，Hp)感染范围。

4.1.4高清内镜

色素内镜结合放大内镜可使胃黏膜观察更为精细，能清楚看到胃小区和胃小凹的结构，对胃炎的诊断和鉴别诊断具有一定参考价值。有条件者采用窄谱成像内镜(NBI)、激光共聚焦显微内镜(CLE)、富士智能彩色内镜(FICE)等检查则诊断效果更好。

4.2病理组织学诊断参考文献［3，7，10］。

4.2.1慢性胃炎病理活检示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，而不必考虑活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理检查结果并结合内镜所见，最后作出萎缩范围和程度的判断。

4.2.2慢性胃炎有5种组织学变化应分级，即Hp感染、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化，分成无、轻度、中度和重度4级。诊断标准采用我国慢性胃炎的病理诊断标准和直观模拟评级法(visualanaloguescale，见图1)并用。

4.2.2.1我国慢性胃炎病理诊断标准

(1)Hp:观察胃黏膜黏液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的Hp。

无:特殊染色片上末见Hp；

轻度:偶见或小于标本全长1/3有少数Hp；

中度:Hp分布超过标本全长1/3～2/3或连续性、薄而稀疏地存在于上皮表面；

重度:Hp成堆存在，基本分布于标本全长。

肠化黏膜表面通常无Hp定植，宜在非肠化处寻找。

对炎症明显而HE染色切片未见Hp的，要作特殊染色仔细寻找，推荐使用较简便的Giemsa染色，也可按各病理室惯用的染色方法。

(2)活动性:慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。

轻度:黏膜固有层有少数中性粒细胞浸润；

中度:中性粒细胞较多存在于黏膜层，可见于表面上皮细胞、小凹上皮细胞或腺管上皮内；

重度:中性粒细胞较密集，或除中度所见外还可见小凹脓肿。

（3)慢性炎症:根据黏膜层慢性炎症细胞的密集程度和浸润深度分级，两可时以前者为主。

正常:单个核细胞每高倍视野不超过5个，如数量略超过正常而内镜下无明显异常，病理可诊断为基本正常；

轻度:慢性炎性细胞较少并局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的1/3；

中度:慢性炎性细胞较密集，不超过黏膜层2/3；

重度:慢性炎性细胞密集，占据黏膜全层。

计算密度程度时要避开淋巴滤泡及其周围的小淋巴细胞区。

(4)萎缩:萎缩指胃固有腺减少，分为两种类型:

①化生性萎缩:胃固有腺被肠化或被假幽门化生腺体替代；

②非化生性萎缩:胃固有腺被纤维或纤维肌性组织替代，或炎性细胞浸润引起固有腺数量减少。

萎缩程度以胃固有腺减少各1/3来计算。

轻度:固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3；

中度:固有腺体数减少介于原有腺体的1/3～2/3之间；

重度:固有腺体数减少超过2/3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。

局限于胃小凹区域的肠化不能算萎缩。黏膜层出现淋巴滤泡不算萎缩，应观察其周围区域的腺体情况来决定。一切原因引起黏膜损伤的病理过程都可造成腺体数量减少，如取自溃疡边缘的活检，不一定就是萎缩性胃炎。

标本过浅未达黏膜肌层者可参考黏膜层腺体大小和密度以及间质反应情况推断是否萎缩，同时加上取材过浅的评注，提醒临床仅供参考。

(5)肠化:

轻度:肠化区占腺体和表面上皮总面积＜1/3:

中度:肠化区占腺体和表面上皮总面积的1/3～2/3:

重度:肠化区占腺体和表面上皮总面积＞2/3。

ABPAS染色对不明显肠化的诊断很有帮助。以AB-PAS和HIDAB黏液染色区分肠化亚型预测胃癌发生危险性的价值仍有争议。

(6)其他组织学特征:出现不需要分级的组织学变化时需注明，分为非特异性和特异性两类。

前者包括淋巴滤泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽门腺化生等；

后者包括肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。

假幽门腺化生是泌酸腺萎缩的指标，判断时要核实取材部位。胃角部活检见到黏液分泌腺不宜诊断为假幽门腺化生，只有出现肠化生，才是诊断萎缩的标志。有异型增生(上皮内瘤变)时要注明，分轻度和重度(或低级别和高级别)两级。

4.2.2.2直观模拟评级法(图1)

直观模拟评级法是新悉尼系统(theupdatedSydneysystem，)为提高慢性胃炎国际交流一致率而提出的。我国慢性胃炎的病理诊断标准较具体，易操作，与新悉尼系统基本类似。但我国标准仅有文字叙述，可因理解不同而造成诊断上的差异。若能与新悉尼系统评级图结合，则可提高与国际诊断标准的一致性。

图1直观模拟评分(visualanaloguescale)

注:A为Hp组；B为萎缩(胃窦)；C为中性白细胞；D为萎缩(胃体)；E为单核细胞；F为肠化。观察者每次评价1个特征，将病理切片的组织学像与标准图对照，找出最匹配的图像后进行分级。同一块活检标本上强度明显不同时，观察整个切片平均打分

4.2.3异型增生(上皮内瘤变)为重要的胃癌癌前病变，可分为轻度和重度(或低级别和高级别)两级。

异型增生(dysplasia)和上皮内瘤变(intraepithelialneoplasia)是同义词，后者是WHO国际癌症研究协会推荐使用的术语。目前国际上对此术语的应用与国内对术语的采用和译法意见尚未完全统一，但基本趋向于高级别上皮内瘤变包括早期胃癌和重度异型增生。

4.3病因诊断参考文献［3，7，12］。

Hp感染是慢性胃炎的主要病因，应作为病因诊断的常规检测。萎缩性胃体炎可由Hp感染或自身免疫所致。疑似自身免疫所致的萎缩性胃体炎应检测血清胃泌素、维生素B12水平和相关自身抗体(抗壁细胞抗体和抗内因子抗体)等。在慢性胃炎中，胃体萎缩者血清胃泌素C17水平显著升高，胃蛋白酶原Ⅰ或胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值降低；胃窦萎缩者血清胃泌素C17水平降低，胃蛋白酶原Ⅰ或胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值正常；全胃萎缩者则两者均降低。检测血清胃泌素G17以及胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ有助于判断有无胃黏膜萎缩和萎缩部位。

诊断内容包括胃炎类型、分布范围(胃窦、胃体和全胃)、中医证型，是否伴糜烂或胆汁反流，对病因也应尽可能描述。例如:浅表性胃炎伴糜烂，胃窦为主，Hp阳性，脾胃湿热证。

5疗效判定标准参考文献［2，5］。

5.1总的疗效判定标准

临床治愈:

(1)临床主要症状消失，次要症状基本消失或消失；

(2)胃镜复查活动性炎症消失，慢性炎症好转达轻度；

(3)活检组织病理证实胃镜所见，腺体萎缩、肠化和异型增生消失。

显效:

(1)临床主要症状消失，次要症状基本消失；

(2)胃镜复查黏膜急性炎症基本消失，慢性炎症好转；

(3)活检组织病理证实胃镜所见，腺体萎缩、肠化和异型增生明显减轻。

有效:

(1)主要症状减轻；

(2)胃镜复查黏膜病变范围缩小1/2以上，炎症有所减轻；

(3)活检组织病理证实胃镜所见，急、慢性炎症减轻，腺体萎缩、肠化和异型增生减轻。

无效:症状、内镜、病理均无好转者。

5.2胃镜及病理疗效判定标准

治愈:胃镜复查活动性炎症消失，慢性炎症好转达轻度；腺体萎缩、肠化生和异型增生消失。

显效:黏膜急性炎症基本消失，慢性炎症好转；腺体萎缩、肠化生和异型增生明显减轻。

有效:黏膜病变范围缩小1/2以上，炎症有所减轻；腺体萎缩，肠化生和异型增生减轻。

无效:内镜及病理所见均无好转者。

5.3中医证候疗效判定标准

临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；

显效:主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数＜95%；

有效:主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数＜70%；

无效:主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。

疗效指数=(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分×%。

所有症状均分为无，轻、中、重4级，在主证分别记0、2、4、6分，在次证则分别记0、1、2、3分。

转载请注明：http://www.lzbgi.com/hbyx/1352.html