经鼻内镜下颅底解剖的应用与体会

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经鼻内镜下颅底解剖的应用与体会

作者：吴静

指导：医院神经外科临床解剖实验室

鼻内镜下行解剖操作，一是可以加深对解剖知识的理解消化；避免损伤嗅区、视神经、颈内动脉、海绵窦内神经等重要结构；同时可进行重要解剖标志的定位，避免内镜操作导致的方向感迷失；二是通过增加解剖操作练习以提高实际操作能力，感知操作器械的深浅，感知重要解剖结构的远近大小。

在医院（医院）解剖班学习期间，在各位指导老师的精心培训下，经过魔鬼的理论基础授课和内镜下尸头实际解剖操作训练，现分享一些知识点，如有不足，望批评指正。由于水平有限，部分解剖结构显示不清，图像质量不佳，在刘洁老师指导下，采用绘图表示，望见谅。

01鼻腔解剖

鼻腔矢状位。

鼻腔窦的冠状位。

蝶窦开口是进入蝶窦前的关键定位keypoint，类似于翼点入路中MacCarty孔。约2/3的病人的蝶窦开口直接暴露在术野内，容易辨认定位。部分病人上鼻甲肥厚导致蝶窦开口狭窄，部分病人因骨结构增生导致蝶窦开口封闭。蝶窦开口形态、位置、大小变异较大，导致辨认有一定难度。

如术中分辨蝶窦开口，可尝试以下方法：1、在下鼻道向后前进，找到后鼻孔，沿着后鼻孔上缘向上1.5-2cm，通常可以找到蝶窦开口；2、也可在中鼻甲下缘的尾端根部，即为蝶窦前壁，从此处可进入蝶窦腔内，或向上1cm寻找，亦可找到蝶窦开口。

蝶窦开口。

蝶窦开口位置。

钩突筛泡半月裂的定位，是行视神经管减压（messerklinger术式）的解剖定位标志。

于中鼻甲外侧切除钩突暴露筛泡，切除筛泡暴露中鼻甲基板；中鼻甲基板为前后组筛窦的分隔。切除中鼻甲基板，清除前后筛气房。充分暴露眶内壁、蝶窦前壁，切开蝶筛隔，扩大并进入蝶窦；判断视神经管的位置，磨除视神经管内侧壁骨质，切记使用生理盐水冲洗术区，高速磨转的热度，会导致视神经的热损伤。本人因为不小心碰了磨转头，还隔着手套，都被烫伤。最后切开视神经鞘膜及总腱环，内镜要抵近观察，切开视神经鞘时在内上方操作，避免损伤下方的眼动脉。

钩突筛泡（邓鹏同学供图）。

中鼻甲基板为前后组筛窦的分隔，鼻腔窦轴位示意图。

切记要用生理盐水冲洗正在磨除的视神经管，被磨钻烫伤的大拇指。

在清除前后筛气房时，动作仔细轻柔；一是可能把筛前筛后动脉损伤或剥离，导致辨认定位困难；二是部分病人前颅底骨质菲薄，清除筛气房的操作有穿孔进入前颅底的风险。

眼动脉位于视神经下方，切开视神经鞘尽量在内上方；切线如蓝色虚线所示。

02经鼻内镜手术，最常见的是垂体瘤切除术。

垂体位于中颅窝底的蝶鞍的垂体窝内，分前后叶。对于垂体组织胚胎学的了解，会加深对垂体手术的理解。

垂体前叶：由Rathke囊发育而来，外胚层原始口腔顶部向上突起的Rathke囊，下端发育成咽鼓管，当颅骨逐渐闭合后，咽鼓管就与口腔顶部分隔开来。而Rathke囊的前壁就发育成垂体前叶的，Rathke囊的后壁就发育成中间叶。

垂体后叶：三脑室底部间脑向下发展的漏斗小泡发育而来，形成垂体后叶、垂体柄和正中隆起。

垂体前后叶解剖图。

下丘脑核团与垂体前后叶。

垂体上动脉供应垂体柄及视交叉。

脑膜垂体干动脉可发出三支：垂体下动脉inferiorhypophysealartery、脑膜背侧动脉dorsalmeningealartery、小脑幕动脉tentorialartery。垂体下动脉向内侧走形，供应垂体腺后叶和垂体囊。

脑膜垂体干动脉及其分支示意图。

垂体有完整的垂体囊，紧紧包裹垂体。

内层膜为脑膜层，在海绵窦内侧形成海绵窦内侧壁，在鞍隔侧，翻过鞍隔孔向外侧走形，形成鞍隔外侧硬膜，与鞍结节、外环硬膜相连续。

鞍底垂体最外层膜为骨膜，为较厚的硬膜，向外侧走行，和ICA的外层硬膜相连续。

前颅底下面观：OCR-optocarotidrecess;OCR深部为视柱，分隔视神经管与眶上裂。

内镜下前交通复合体，黄色圆圈所示为终板位置，已被破坏，通过终板可进入三脑室底。部分病例经鼻内镜下切除颅咽管瘤或巨大垂体瘤，需要熟悉此解剖关系。

海绵窦外侧壁的神经排列顺序。

海绵窦冠状位解剖示意图。

海绵窦及中颅窝侧面观示意图。

动眼神经、滑车神经、外展神经及V1眼神经分支从眶上裂出颅。

V2上颌神经从圆孔出颅。

V3下颌支从卵圆孔出颅。

翼管前后走形，指向颈内动脉破裂孔段，注意磨除骨质的时候需要辨别，避免损伤颈内动脉。

外展神经起自四脑室底部面丘下方的外展神经核，于脑桥延髓沟中部出脑，向前上、外行走，在面神经和三叉神经内侧行于桥前池，穿斜坡硬膜岩下窦之后，经岩蝶韧带（Gruber）、岩尖和鞍背三者之间的Dorello管入海绵窦，位于颈内动脉的外侧，眼神经（V1）的内侧（与之平行行走），于颈内动脉外下方穿出海绵窦进入眶上裂内侧，经总腱环内入眶，支配外直肌。

外展神经矢状位走形。

外展神经轴位走形。

吴静，神经外科主治医师，硕士研究生。毕业于广西医科大学，师承谭源福教授。医院神经外科工作至今，在魏风及刘海峰主任的指导下，擅长脑外伤微创治疗及脑出血的内镜下治疗，善于利用神经导航、立体定向进行脑肿瘤的治疗，对颅底肿瘤、脑血管病的外科治疗有深刻的见解。

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