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国医大师强巴赤列治疗萎缩性胃炎临床研究
国医大师强巴赤列治疗萎缩性胃炎
临床研究评价
强巴赤列，年出生于拉萨八廓街北街内侧藏医世家，他是第三代传人。中共党员，主任医师、教授、国家级专家，藏医首届“国医大师”。五岁时开始接受启蒙教育，后入哲蚌寺削发为僧，在老师的教导下学习藏文，无论识字或读写经文都取得优异成绩。13岁时转入藏医天文历算学院（拉萨门孜康），拜当时最著名的藏医钦绕诺布大师为师，系统地学习有关藏族医药学和天文历算方面的理论知识，同时廉学“大小五明”中的其他学科。9年学习期间恩师钦绕诺布对他严格管教，并将其掌握的知识倾瓶传授。强巴赤列天资聪明，又勤奋好学，在恩师的指导下刻苦钻研诸多藏医典籍，学业斐然，很快便成为拉萨地区稍有名气的藏医。年西藏和平解放后，他衷心拥护祖国统一坚决维护各民族团结，积极参与各项社会活动，潜心从事藏医事业。60余年来强巴赤列专家曾先后担医院副院长、院长、西藏藏医学院院长、西藏自治区卫生厅副厅长、西藏科协主席，西藏自治区人大代表、西藏自治区政协常委、中国科协副主席，第六届和第七届全国人大代表、第八届全国政协委员等职务。尽管他担负着如此繁重的组织领导责任，有很多繁杂的事务性工作要做，但作为一名医生、一名学者，他始终把主要精力放在促进藏医药事业的发展上，放在了为病人治病这一医生的第一要务上。长期以来，为了继承和发展藏医事业，他先后医院住院部、藏药厂、西藏藏医学院、藏医研究所。
强巴赤列教授从二十世纪八十年代初开始，传统藏医和现代医疗相结合研究藏医临床，先后组织攻关十多项省级以上科研项目，其中有国家自然科学基金会资助项目，6项获得省级以上科技进步奖。藏药防治萎缩性胃炎，临床研究总有效率达96.4%；藏药防治慢性乙型肝炎，临床研究总有效率达94.5%；藏药防治细菌性痢疾，临床研究总有效率达98%，十味龙胆花颗粒治疗急慢性气管炎；大花红景天抗缺氧研究科研项目在临床上取得了良好的疗效。
医院建设和管理，他积极借鉴和引进现代化的检测手段和先进设备，推动分科门诊，走藏医和西医相结合，传统与现代相结合的道路，使藏医在诊断方法和治疗手段方面有了创新和飞跃，大大提高了疗效，因而深受广大患者的欢迎。医院、藏医学院等制定了行之有效的相关规章制度，进一步规范了管理，保证了医疗、教学活动高效有序地运转。
强巴赤列专家在处理好日常繁杂的行政事务和为慕名而来的病人看病的同时，还常为在校学生及有关医务人员讲课，传授藏医基本理论，临床诊断、治疗手段，药物的鉴别、功能、气味、炮制和配方原理，藏医发展史和历代藏族名医功绩等，培养和造就了一大批具有高文化素质的科学知识的人才。他在百忙之中还撰写和编写了《四部医典系列挂图全集》、《四部医典形象论集》、《西藏历代名医略传》、《藏医诊治学》、《藏医祖传宝串学》、《中国藏医》、《藏医四部医典八十幅曼唐释难·蓝琉璃之光》等近20部医学著作以及《内科学》等13部藏医教科书；撰写了《师徒论》、《藏医对胚胎学的贡献和历史》等多篇有关藏医学和天文历算学方面的学术论文，为介绍和学习藏族医药学提供了丰富的资料，为藏族医药学的进一步发展起到了积极的推动作用。
多年来强巴赤列专家以宽厚的胸怀与甘、青、川、滇等地区的藏医界人士建立了深厚的友谊和互动关系，同心协力为全国各藏区推广和发展藏医做出了很大贡献，受到各地藏族群众的爱戴，都知道在圣地拉萨有位赫赫有名的强巴赤列院长。
由于强巴赤列教授长期从事藏医事业，在临床诊断和治疗、药物炮制、医院管理等诸多方面做出了突出贡献，年国务院批准授予“国家级专家”的特殊待遇；年卫生部又授于“医院优秀院长”光荣称号；年二部一局批准授予“国医大师”称号。就这样他从未放弃过看病、教学、著书立说。他对藏医事业的这种勤奋进取，无私奉献的精神，对患者的这种慈悲为怀、利益众生的医德，堪称是藏医界，乃至全国医务工作者的楷模。
研究的主要方法：
强巴赤列专家对藏医学潜心研究和临床实践已有60多年的历史，他继承了19世纪至20世纪期间诸多名家的临床研究和高超医技医术，掌握着藏医学专家的经典理论和精髓，并在长期实践中，已经升华为独特的学术见解和诊疗经验。我们这次研究，正是要通过一定的技术方法，对以往的著作、论文、笔记，特别是回顾萎缩性胃炎（CAG）的病历进行全面的整理研究及近三年内的CAG患者诊治之中进行较完整的临床疗效评价研究，总结和提供强巴赤列专家在CAG方面的学术信息数据库。
诊断方法：主要运用藏医独特的“望、问、切”诊法，特别是脉诊、尿诊、笞诊的基础上，吸收现代先进科技的胃镜及活检病理、血液生化等项检查。
用药方法：筛选强巴赤列专家回顾病历中曾经用过的一些疗效最佳的CAG藏成药和藏医经典中的一些藏成药，尤其是在三年中对CAG临床研究期间，遇到顽固性便秘等症状，服用疗效最佳的所有藏成药及中药和西药都无效。强巴赤列专家委托课题负责人次旦久美研制出一种三味高山大黄丸新药，服用该药彻底解决顽固性症状，这让西医院的医生也惊讶。这一研制是项目研究期间最突出的成果，也是藏医药历史上的一大突破。我们研究期间遇到很多困难，比如患者都是门诊病人，他们大部分都是远道而来的农牧民，路途遥远，有一点好转就回去，等病复发时再来就医。但我们始终坚持做工作，有些病人免费检查、送药等方式研究CAG，克服重重困难。
对64例慢性萎缩性胃炎(CAG)患者，首次采用藏药治疗。全部病例通过临床症状，脉诊、尿诊及笞诊，胃镜及活检病理、血液生化等项检查，进行随访观察和疗效评定。证明藏药能明显改善CAG患者的临床症状，活检病理好转率33％，有31.9的CAG可逆转为浅表性胃炎，临床有效率73.3%。对CAG的合并病变肠上皮化生，粘膜出血有明显治疗作用，芒角和唑台两种藏药对CAG治疗无明显差异，此两种药对人体无明显毒副作用。认为肠上皮化生消失是CAG好转的重要依据。按病变程度分别评定疗效有利于进行，药物之间的疗效比较。
据史书记载，藏药治疗胃部疾病已有二千多年的历史，但对胃部特定病变的疗效如何，尚无人研究。我们于年至年，经过初步筛选，采用了五种藏药，首次对具有胃粘膜萎缩病变的患者进行了临床随防观察。
材料和方法
我们采用GIF—K3、GIF—B2内镜观察，每一病例均进行定点胃粘膜活检，分别在胃窦、体大小弯各取标本一次(取材深度包括粘膜肌层)，特殊病变部位另加取。标本用10％福尔马林固定，石蜡包埋切片，HE染色。按年全国胃癌协作组会议通过的标准进行胃镜及病理诊断。
经活检病理确诊为胃粘膜萎缩病变者作为本研究治疗对象(不包括伴有消化道或其他系统严重病变的患者，如消化道严重出血、巨大胃、十二指肠溃疡、肝硬变、胆道结石、恶性肿瘤、肾脏疾病)。64例患者中，都是门诊治疗；男性38例，女性26例；藏族60例，回族2例，汉族2例。年龄最大64岁、最小28岁。
对确诊为具有胃粘膜萎缩病变的患者，按藏医分症使用芒角、唑台两种主药及十五味达门、五味石榴子、色珠当耐三种佐药治疗，便秘时用三味高山大黄丸治疗，每日口服三次，疗程分别为6个月，7—12个月，13—18个月。治疗期间定期进行胃镜及活检病理复查，以临床症状、胃镜及活检病理诊断三项指标评定临床疗效。治疗前后还检查了部分病人的肝功、肾功、血象、胃酸分泌和大便潜血(大便潜血试验于活检前或活检后第4天进行)，以了解藏药的毒副作用。
疗效判定标准
一、显效
临床症状完全消失；胃镜观察：萎缩粘膜图象转变为浅表性胃炎图象；活检病理：由胃粘膜萎缩病变转变为浅表性胃炎。
二、好转
临床主要症状缓解或二项以上症状消失；胃镜观察：1．萎缩程度下降二级或一级(即重度变为中度或轻度，中度变为轻度)。2．萎缩受累范围明显缩小，如萎缩性胃炎转变为胃窦萎缩性胃炎。3．萎缩程度不变，但胃粘膜“过形成”消失；活检病理：1．萎缩程度下降二级或一级(即萎缩性胃炎重度变为中度或轻度，中度变为轻度)。2．萎缩程度不变但病变范围缩小，如萎缩性胃炎中度转变为胃窦萎缩性胃炎中度。
三、无效
临床症状虽有改善或部分症状消失，但胃镜观察及活检病理均无好转。
显效加好转称为有效。
结果
一、临床症状改善情况
藏药治疗后患者临床症状改变情况见表1
表例CAG藏药治疗前后临床症状改变情况
症状
腹
痛
腹
胀
暖
气
纳
差
返
酸
大便
干稀
交替
呕吐
食物
胆汁
血性
治疗前
64
61
44
31
30
38
13
12
3
治
疗
后
消失
13
17
18
41
35
47
21
10
4
减轻
48
39
22
—
2
3
1
—
—
不变
3
5
4
18
1
3
1
—
—
指日食量6两以下
64例萎缩性胃炎患者中，治疗后临床症状完全消失的有14例，占14.9％（其中特发性胃炎11例，伴随性胃炎3例），好转46例，占76％，仅有3例治疗后仍有顽固性腹痛、腹胀和暖气三种主要症状。临床症状缓解率为86.8％。治疗前，日食量在8两以上的患者仅有14例，占14.9％，治疗后增加到40例，占74.5％。上述结果表明，藏药可有效地改善CAG患者的临床症状。
二、胃镜观察结果
64名患者治疗前经胃镜诊断为。CAG的共48例，其余16例诊断为浅表性胃炎。藏药对CAG疗效的胃镜观察结果见表2。
治疗前各型CAG中伴有胃粘膜过形成者27例，占53.2％，治疗后下降为13例(37．2％)。本组胃镜观察的显效率为17.7%，好转率为40.5％，有效率58.2％。好转组18例中，治疗后萎缩程度降二级者1例，降一级者8例，单纯“过形成”消失2例。
6例伴随胃炎中，治疗后伴随病变改变情况见表3。6例中有4例治疗后伴随病变消失或好转，有效率72.7％，表明藏药对CAG伴随性病变胃溃疡及炎性息肉也有治疗作用。
表2藏药治疗48例CAG胃镜观察结果
分型
治疗前
治疗后
显效
好转
无效
窦CAG轻度
4
0
1
5
CAG轻度
10
4
0
3
窦CAG中度
3
2
2
2
CAG中度
27
3
16
12
CAG重度
4
0
6
0
合计
48
9
25
22
表3藏药对CAG伴随病变疗效的胃镜观察结果
伴随病变
治疗前
治疗后转归
消失
减轻
不变
胃溃疡
活动性
1
1
1
—
愈合期
3
2
1
2
疤痕期
1
息肉II型
2
3
—
—
合计
7
6
2
2
治疗后行胃大部切除术
三、活检病理结果
藏药治疗各型CAG活检病理结果见表4
表4藏药治疗64例CAG活检病理结果
分型
治疗前
治疗后转归
显效
好转
无效
窦CAG轻度
13
7
1
6
CAG轻度
20
11
4
5
窦CAG中度
11
1
6
6
CAG中度
18
2
10
7
CAG重度
2
0
3
0
合计
64
21
24
24
治疗后病理显效率为31.9%，好转率为33%，有效病例共32例，有效率64.9%。在好转的22例中萎缩程度降二级者1例，降一级者16例，萎缩型不变，但范围从窦体部缩小到窦部者10例。
我们观察了不同疗程及不同的病变程度与藏药疗效的关系。藏药治疗时间在6个月以内的，病理有效率为46.7%，疗程7—12个月，病理有效率为67.3%；疗程13—18个月，病理有效率为70.8%，但各疗程中病理显效率与好转率不同，如图1所示，藏药治疗CAG疗程在6个月内就可出现显效病例，7—12个月显效率较高，而后趋于下降。有效率随疗程延长上升主要表现在病理好转的病例增多。
按病理分类属轻度萎缩性病变的32例中，显效16例，占53.86%，其中显效6例，占13.6%，重度无显效者。轻、中度胃粘膜萎缩病变在各疗程中显效率见图2。
疗程在6个月以内仅轻度CAG出现显效病例。治疗7—12个月，轻、中度显效率均达高峰，随后又有下降，但无论在哪个疗程中，中度CAG的显效率远不如轻度CAG高。
64例CAG中伴有肠上皮化生44例。伴随率为78.7%，治疗后减少到16例，伴随率46.8%，其中3例治疗前为非肠化CAG患者，治疗后肠化率明显下降（P＜0.）。
四、藏医分症与藏药治疗结果
藏药根据临床症状、舌笞脉象及尿诊，认为64名患者均属培根症，又依病情轻重将培根症分为三型，即培根连症、培根加赤症和培根米娘症，活检病理有效率分别为69.0%、58.7%、83.3%，显效率分别为50%，19.6%和0%。各培根症疗效活检病理结果见表5。
表5藏药对各类培根症疗效的活检病理结果
分类
治疗前
治疗后
显效
好转
无效
培根连症
28
15
5
8
培根加赤
26
7
13
11
培根米娘
10
0
4
2
合计
64
22
22
12
讨论
腹痛、腹胀、纳差为本地区萎缩性胃粘膜病变最多见并严重影响患者工作和生活的临床症状。胃粘膜萎缩病变合并粘膜出血的并非少见，本组萎缩性胃炎伴有大便潜血阳性的患者占54.7％。经藏药治疗后，患者临床症状明显缓解，大便潜血阳性率显著下降（20.8％，P0.），平均日食量从治疗前的5.7两增加到8.5两。藏药的上述临床疗效有助于机体营养状况的改善，同时能增加机体的抗病能力。
藏医认为治疗培根症一般需要较长时间。我们在用藏药治疗CAG的过程中发现，藏药的疗效不仅与疗程有关，还与CAG病变程度有关。总的看来，随疗程延长，病理有效率逐渐上升，但在各疗程中不同程度病变的显效率有所差异。疗程在6个月以内，部分轻度病例就可逆转为浅表性胃炎，而中度患者逆转为CSG须治疗7—12个月。重度患者连续治疗一年半逆转为CSG的可能性也不大。
胃粘膜萎缩与肠上皮化生病变常伴随存在。国内一组报告轻度CAG肠化率为25％，中重度为72.7％。本组肠化率较高，治疗前轻度CAG肠化率58.7％．中度95.3％，重度％。藏药治疗后，轻度肠化率降为38.2％，中度降为65％。总肠化率从治疗前的78.7％降到46.8％（P0.），这说明，藏药在治疗胃粘膜萎缩的同时对伴随的肠上皮化生病变也有一定治疗作用。
我们发现，藏药治疗前后伴有肠上皮化生的CAG患者平均日食量均低于非肠化患者，伴有肠化患者的BAO和MAP也均低于非肠化患者（P0.05，资料未刊出）。64例患者中，治疗后腹痛、腹胀、纳差等一项或二项主要症状无明显改善者均为伴有肠上皮化生的CAG患者。这说明，肠上皮化生可加重CAG的胃酸分泌减少和临床症状。研医院胃病医院胃病专科，提供了相关资料，表示诚挚地感谢！
医院（藏医药研究院）
次旦久美（国医大师强巴赤列秘书、副主任医师\副所长）
于年8月3日
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