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消化系统之慢性胃炎和消化性溃疡答案
消化系统之慢性胃炎答案
一、A1
1、
E
A型胃炎时胃酸分泌降低，重症者无酸，同时壁细胞抗体和内因子抗体阳性，维生素B12的吸收需要和内因结合，故A型胃炎患者机体吸收维生素B12障碍，易出现恶性贫血，治疗需注射维生素B12。此题选E。
2、
D
硫糖铝：能与胃黏膜的黏蛋白络合形成保护膜，以保护胃黏膜免受胆汁损伤。
3、
D
肾上腺糖皮质激素类：如强的松、地塞米松、可的松等，这类药物有促进胃酸和胃蛋白酶分泌的作用。高酸性胃炎、胃和十二指肠溃疡病患者使用肾上腺糖皮质激素类药物后，会诱发加重病情，严重者可出现胃出血和穿孔。所以，本题选D。
4、
A
胶体次枸橼酸铋在胃的酸性环境中沉淀于溃疡表面，形成一层保护性隔离膜，从而阻止胃酸、酶及食物对溃疡粘膜的侵蚀，促进溃疡愈合。本品还可使胃粘膜局部前列腺素浓度增加，刺激碳酸氢盐和粘蛋白的产生，从而保护胃粘膜；并能与胃蛋白酶发生整合而使其失活。这些都有助于溃疡愈合。本品对幽门螺杆菌(HP)具有杀菌作用，而治疗HP胃炎并可防止溃疡复发。
5、
A
质子泵抑制剂有抑制胃酸分泌的作用,而且有关报道提示还有抗HP作用
6、
C
医院或医师有自己的方法，目前教科书中推荐质子泵抑制剂或铋剂＋其它两种抗生素，其中质子泵抑制剂＋克拉霉素＋阿莫西林或甲硝唑的方案根除率高，使用方便，不良反应少。质子泵抑制剂（PPI）作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶——H+－K+－ATP酶，使其不可逆地失去活性，导致壁细胞内的H+不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌。目前至少有四种PPI已应用于临床，分别为奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑和拉贝拉唑。铋剂属于胃粘膜保护药，通过其粘附覆盖在溃疡面上阻止胃酸和胃蛋白酶继续侵袭溃疡面、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌等抗溃疡。临床上常用枸橼酸铋钾。
7、
A
根据内科学教材根除HP的标准治疗方案就是.铋剂或质子泵抑制剂+两种抗生素所以答案选择A。
8、
E
慢性胃炎症状无特异性，体征很少，X线检查一般只有助于排除其他胃部疾病，故确诊要靠胃镜检查及胃粘膜活组织检查。在我国约有50－80％患者在胃粘膜中可找到幽门螺旋杆菌。
9、
C
慢性胃炎炎症静息时浸润的炎性细胞主要是淋巴细胞和浆细胞。活动时见中性粒细胞增多。
10、
E
胃窦炎不会导致恶性贫血。
11、
A
A型胃炎为胃体胃炎，B细胞萎缩，胃酸绝对缺乏。
12、
A
本科教材有如下描述：约70％～80％的患者可无任何症状。有症状者主要表现为非特异性的消化不良，如上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛，这些症状一般无明显节律性，进食可加重或减轻。此外也可有食欲不振、嗳气、反酸、恶心等症状。这些症状的有无和严重程度与慢性胃炎的内镜所见和组织病理学分级无明显相关性。胃粘膜有糜烂者可有上消化道出血，长期少量出血可引起缺铁性贫血。恶性贫血者常有疲软、舌炎和轻微黄疸，一般消化道症状较少。体征多不明显，有时可有上腹轻压痛。
13、
A
本题选A慢性胃体胃炎是自身免疫引起的，自身免疫性胃炎以富含壁细胞的胃体粘膜萎缩为主，血液中有抗壁细胞抗体，伴恶性贫血的可查到内因子抗体，自身抗体攻击壁细胞，使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失，血清胃泌素显著升高，对发生癌变的几率相关流行病学并未阐述。
14、
E
慢性胃炎本病在临床上缺乏特异性症状,不少患者无明显症状出现。故选择E临床表现上，慢性胃炎缺乏特异症状，症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。大多数慢性胃炎病人常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、泛胀、泛酸等。慢性萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等，个别慢性萎缩性胃炎病人伴黏膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血。
15、
C
慢性胃炎最主要的病因是幽门螺杆菌感染：1绝大多数慢性胃炎胃粘膜可检出幽门螺杆菌，2幽门螺杆菌在胃内的分布与胃内炎症分布一致，3根除幽门杆菌能使胃黏膜炎症消退，4从志愿者和动物模型中可复制幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎。
16、
C
本题选C。记忆题年Warren和Marshall发现慢性胃炎患者在胃窦粘液层接近上皮细胞表面有大量幽门螺旋杆菌（campylobacterpylori）存在，其阳性率高达50～80％，有报道此菌并不见于正常胃粘膜。凡该菌定居之处均见胃粘膜炎细胞浸润，且炎症程度与细菌数量成正相关。电镜也见与细菌相连的上皮细胞表面微突数减少或变钝。病人血中和胃粘膜中也可找到抗螺旋杆菌抗体。用抗生素治疗后，症状和组织学变化可改善甚或消失，因此认为，此菌可能参与慢性胃炎之发病。
二、A2
1、
C
正常胃镜所见：正常胃粘膜细致、柔软、光滑，呈淡红色，表面有一薄层透明粘液，粘附于胃表面，具有粘滞性和弹性。胃皱襞迂曲宛转互相平行靠拢，自体上部至下部，达窦部时变细并消失。体大弯处皱襞最明显，前后壁较少，小弯处则很少见到。胃底部皱襞粗大呈明显的脑回状。胃腔注气后扩张，粘膜随之伸展。窦部见不到纵行皱襞。胃镜下正常胃粘膜胃底部可见较细的血管，其余部位看不到血管。浅表性胃炎胃镜下：胃粘膜充血和水肿，有时可见糜烂和出血。红白相间，以红为主。萎缩性胃炎胃镜下：胃粘膜变薄，呈灰黄或灰白。粘膜皱襞减少变细，甚至消失，粘膜光滑。粘膜下血管分枝清晰可见，有时可见出血和糜烂。红白相间，以白为主。
2、
C
胃液分析：pH：0.8～1.8空腹胃液游离酸：0～30U总酸度：10～50U基础胃酸分泌量（BAO）：1.92～5.88mmol／h最大胃酸分泌量（MAO）：3～23mmol／h（女性略低）高峰胃酸分泌量（PAO）：12.23～28.97mmol/h乳酸：无隐血试验：阴性临床意义：1.溃疡病的诊断与鉴别诊断：十二指肠溃疡BAO及PAO均增高，BAO＞5mmol／h有诊断意义。如PAO＞40mmol／h，提示出血、穿孔可能性大。单纯性胃溃疡BAO、PAO近于正常。2.萎缩性胃炎及胃癌诊断：二者胃酸均明显减低，约1／5胃癌患者为真性胃酸缺乏，胃液pH＞7。3.胃泌素瘤：BAO＞15mmol／h，PAO＞30mmol／h，BAO／PAO＞0.6。4.幽门梗阻、胃扩张、萎缩性胃炎、胃癌，乳酸可呈阳性。5.急性胃炎、消化性溃疡、胃癌时，隐血呈阳性；食管擦伤、牙龈出血咽下后，也可呈阳性反应。基础胃酸分泌量（BAO）为0，最大胃酸分泌量（MAO）为10mmol／L，壁细胞总数（PCM）为正常的1/4，这些都提示胃粘膜分泌功能减退，考虑是C。
3、
B
本题选B。慢性浅表性胃炎的胃酸分泌常正常或增高，A型萎缩性胃炎的胃酸降低，重度者可无胃酸。在本题中患者间断上腹不适疼痛4年，餐后加重，嗳气，胃液分析BAO为0，MAO为5mmol／h，胃pH4.5说明低酸。
4、
E
这道题选E，胃镜已经明确没有看到溃疡病灶，因此不选A慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜已发生了萎缩性改变的慢性胃炎，常伴有肠上皮化生。慢性萎缩性胃炎胃镜检查可见胃黏膜变薄，皱襞变浅或消失，黏膜下血管可见。黏膜呈灰色或灰绿色，表面呈细颗粒状，偶有出血及糜烂。因此选E以上几种疾病在胃镜下的表现消化性溃疡：呈现圆形或卵圆形，偶尔也呈现线状，边缘光滑，局部充满灰黄色或白色，周围粘膜可有充血，水肿，有时见皱襞向溃疡集中。慢性萎缩性胃炎：黏膜多呈现苍白色或灰白色，弥漫性或呈现灶性分布，也可有红白相间，以白为主，皱襞变细而平坦，外观黏膜薄而可透见紫蓝色血管纹；黏液湖缩小或干枯；慢性浅表性胃炎：黏膜充血，色泽较红，还可有粘膜水肿，两者共存呈现红白相间，以红为主，粘液分泌增多，表面常见白色渗出物，有时可见出血点和少量糜烂。胃癌：镜下早期胃癌可呈现一片变色的粘膜，或局部粘膜呈现颗粒状粗燥不平，或呈现轻度隆起或凹陷，或有僵直感，不柔软；进展性胃癌表现为凹凸不平表面污秽的肿块，常见渗血及溃疡，或表现为不规则较大溃疡，其底部为秽苔所覆盖，可见渗血，溃疡边缘常呈现结节状隆起，无聚合皱襞，病变无蠕动。胃粘膜脱垂症：当胃窦部收缩时，胃黏膜随蠕动经幽门进入十二指肠，舒张时，脱垂的胃寞部黏膜可自幽门以下回复至胃腔。
5、
B
慢性浅表性胃炎在胃镜下的表现主要有：①胃粘膜充血、水肿，充血区和水肿区可交叉存在，形成红白相间，并以充血的红色为主；②胃粘膜表面附着粘稠的灰白色或淡黄色粘液斑；③胃粘膜有出血点；④有时粘膜上可看到小的糜烂。慢性萎缩性胃炎在胃镜下的表现是：①胃粘膜颜色变淡，呈淡红、灰黄，重者呈灰白或灰蓝色。可为弥漫性，也可呈局限性斑块状分布；②粘膜下血管显著。萎缩初期可见粘膜内暗红色网状细小血管，严重者可见粘膜的蓝色树枝状较大静脉；③粘膜皱襞细小甚至消失；④当萎缩性胃炎伴有腺体颈部过度增生或肠上皮化生时，粘膜表面粗糙不平，呈颗粒状或结节状；⑤萎缩粘膜脆性增加，易出血，并可有糜烂灶。
三、A3/A4
1、
1、
C
这题由于症状上疼痛特点发生了改变，可能会诱使大家选择溃疡恶变，但仔细分析发现胃镜检查并未发现胃癌直接证据，胃黏膜并无胃癌时粘膜常见的改变（如中断、变形、融合等），所以应优先考虑GU合并慢性胃炎。
2、
C
患者出现血压下降，为8／6kPa，脉搏次／分。烦躁，出汗等临床表现，提示患者有休克，此时应首先积极抗休克治疗，首先行扩容治疗。扩容时应该首先应用晶体液，后用胶体液，因此在本题的几个选项中只有盐水最为合适。故该题选C。
3、
D
请注意急诊2个字，E是手术指证，但不需要急诊，立即手术，D由于患者反复出血，内科保守不佳，需要手术急诊止血。
2、
1、
C
根据病理，慢性胃炎炎症静息时浸润的炎性细胞主要是淋巴细胞和浆细胞。活动时见中性粒细胞增多。所以选C。
2、
C
纤维胃镜检查（1）适应症：①不明原因的急性上消化道出血，最好在24-48小时内做胃镜检查可提高出血部位及性质的诊断率。②反复或持续出现上消化道症状，或大便潜血阳性者。③X线检查发现病变但不能确定其性质者。④已确诊的胃、十二指肠病变需定期随防者。⑤需经胃镜钳取异物、止血及做摘除息肉等治疗以及应用微波、激光、局部注射治疗胃部疾病者。⑥需应用胃镜检查和判断某种药物对胃部疾病的疗效者。胃镜检查的禁忌症一.绝对禁忌症1.严重冠心病以及心肌损伤伴严重心功能不全者。2.食道狭窄或贲门部梗阻。3.主动脉瘤。4.出血性休克。5.急性咽炎及扁桃体炎。6.肺炎或其他感染伴有高热。7.哮喘性呼吸困难。8.重度肺功能障碍。9.体质极度衰弱。10.患者不予合作或精神不正常者。二.相对禁忌症急性病或慢性病急性发作，经治疗后可恢复者，如急性扁桃体炎、咽炎、食管炎、支气管哮喘发作期等。
消化系统之消化溃疡答案
一、A1
1、
C
倾倒综合征系指胃切除术后，因胃排空过速，餐后出现胃肠道和血管舒缩障碍的一组症候群。也可由于胰岛受刺激而致高胰岛素血症，导致低血糖症候群。本征以BillrothⅡ式胃大部切除术后最常见。胃手术后10～14日发病，症状出现在餐后30分钟内者，称为早发型倾倒综合征，发病时多伴高血糖，故又称之为餐后早期高血糖综合征。餐后1～2小时发病，伴有低血糖者称为迟发型倾倒综合征又称之为餐后低血糖综合征。
2、
C
胃空肠吻合术与毕Ⅱ式胃切除术的区别：从概念上看，做一个比喻，汽车（毕Ⅱ式胃切除术）都有车轮（胃空肠吻合术），但有车轮的不一定只有汽车。胃空肠吻合术：一般作结肠前胃空肠吻合术。这一手术操作简便，需时较短，适用于不能切除的胃幽门部肿瘤和不能耐受切除术的溃疡病幽门梗阻病人。胃空肠吻合术此术式没有消除溃疡发生的部位以及减少胃酸分泌，因此仍可能发生溃疡。
3、
B
选择性迷走神经切断术加幽门成形术：溃疡合并有幽门梗阻时应用胃大部切除术适用十二指肠溃疡，胃酸分泌高的胃溃疡，胃远端的肿瘤。根据国内文献统计，经外科治疗的溃疡病人中，急性穿孔最多见占36%；幽门梗阻占21%；急性大出血占12%；疑有恶变占1%；其余30%为内科治疗无效而相对的手术适应证的病例。胃大部切除术在解决穿孔的同时又去除了溃疡病灶和泌酸环境，达到了根治目的。
4、
A
胃大部切除胃十二指肠吻合术即毕Ⅰ式胃大部切除术；胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以毕Ⅰ式胃大部切除术为首选，十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术。
5、
D
BillrothⅡ式吻合：将残胃与近端空肠相吻合，十二指肠残端关闭。优点是：1、可以切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力问题，术后溃疡发生率低。2、对难以切除的十二指肠溃疡可行Bancroft溃疡旷置术。该术式最大的缺点是各种后遗症较多，胆汁、胰液必经胃空肠吻合口，致碱性反流性胃炎。
6、
C
毕罗（Billroth）氏Ⅰ式是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。毕罗（Billroth）氏Ⅱ式是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自年毕罗Ⅱ式提倡使用以来，至今也有多种改良术式。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。
7、
E
Roux-Y型胃空肠吻合可预防胃大部分切除术后碱性反流性胃炎.。关于由来教材也没有做详细的描述，建议牢记相关知识点即可。
8、
C
消化性溃疡手术适应证：①大量出血不止；②出血量虽不大，但经长期保守治疗无效；③癌变；④穿孔；⑤器质性梗阻。
9、
B
此题中正确的选项为B。请记忆以下知识：溃疡病最佳治疗方案是胃大部切除。胃溃疡用毕Ⅰ式，十二指肠溃疡用毕Ⅱ式。
10、
D
治疗消化性溃疡患者上腹部疼痛效果最好的药物:D抗酸药抗酸药为弱碱性药物，主要的药理作用是可以和胃中的盐酸发生中和反应，削弱胃蛋白酶的活性。口服后可以迅速中和胃酸，减少胃酸胃和蛋白酶对溃疡面的侵蚀消化作用，有明显的止疼效果，也可促进溃疡的愈合。
11、
D
溃疡的的复发与幽门螺杆菌有直接关系。在幽门螺杆菌根除后，消化性溃疡可得到根治。
12、
D
奥美拉唑是近年来研究开发的作用机制不同于H2受体拮抗作用的全新抗消化性溃疡药。它特异性地作用于胃粘膜壁细胞，降低壁细胞中的氢钾ATP酶的活性，从而抑制基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌。由于氢钾ATP酶又称做质子泵，故本类药物又称为质子泵抑制剂。
13、
B
抗幽门螺杆菌（Hp）治疗：对Hp有明确抑制或杀灭作用的药物主要有铋剂、甲硝唑或替硝唑、阿莫西林、克拉霉素、四环素、呋喃唑酮等。杀灭Hp可提高疗效和防治复发。但目前尚无单一药物可有效根除Hp，二联用药也根除率不高，故目前主张三联用药。有关治疗方案很多，常用的方案有：①奥美拉唑20mg（或兰索拉唑30mg）+克拉霉素mg～mg+甲硝唑mg，2/d，疗程7天；②奥美拉唑20mg+阿莫西林1g+甲硝唑mg，2/d，疗程14天；③铋剂（如De-Nol）mg+四环素mg+甲硝唑mg，4/d，疗程14天。故选B。
14、
D
HP感染是引起消化性溃疡的重要病因。本题并未明确病因，所以，需要用最常规的三联治疗。
15、
E
教材描述：十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，称为慢性穿孔，这种穿透性溃疡改变了腹痛规律，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，称为慢性穿孔，这种穿透性溃疡改变了腹痛规律，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。后壁穿孔时，因流出的胃内容物受阻于后壁的组织，故一般不全在短时间内大量进入腹腔，故一般不会在短时间出现全腹的板状。而ABC更符合前壁穿孔的表现，D不支持后壁穿孔。
16、
C
十二指肠溃疡是指胃酸和胃蛋白酶接触的十二指肠粘膜，发生局限性的超过粘膜肌层的溃破。溃疡常发生在十二指肠球腔内，所以也习惯称之为十二指肠球部溃疡。这是胃肠道疾病中最常见的器质性病变，慢性者远比急性者为多见，且易复发。十二指肠溃疡的三大并发症如下：1、出血：溃疡基底部穿破血管为出血的主要原因。血管受损破裂出血，表现为吐血、大便带黑便，部分患者出血前疼痛加重，出血后腹部疼痛减轻。出血量取决于溃疡部位、损伤血管程度、凝血情况，出血量少而速度慢，大便出现隐血，出血量大则出现黑便和呕血。2、穿孔：原因是溃疡过深，吃饭过饱，粗糙食物摩擦，剧烈咳嗽等。3、幽门梗阻：十二指肠溃疡、幽门前及幽门管溃疡容易发生梗阻。梗阻主要表现为胃潴留，上腹饱胀，尤以饭后明显。严重者出现呕吐，吐出隔餐和宿食等内容物，患者因大量呕吐可导致脱水及氢、钾电解质丢失和代谢性碱中毒。
17、
A
吻合口的胃侧就是说这部分组织是胃组织，胃组织本身就是处于高酸，胃蛋白酶的环境，它本身有一定的机制可以耐受这种环境，而吻合口的空肠侧指的是这部分组织是空肠，它本身生理环境就不是酸性环境，对高酸，胃蛋白酶缺乏抵抗机制，当胃空肠吻合后，胃酸直接进入空肠，故空肠侧容易引起溃疡。
18、
B
上消化道出血可表现为呕血或黑便，最重要取决于出血的量和速度。出血部位在幽门以上者常伴有呕血，但若出血量较少，速度也不快，则完全可能无呕血，仅表现为黑便；反之，幽门以下出血如出血量大、速度快，则可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐，而表现为呕血。所以出血部位不是决定呕血或黑便最主要的因素。
19、
D
消化道出血时，量较大，可因肠内积血对肠道刺激出现肠鸣音活跃，也可正常，一般不会减弱。只是消化道内出血，没有在腹腔内出血，故无移动性浊音。出现休克，一般是说明失血量至少超过-0ml；十二指肠后壁出血来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。
20、
E
大出血的溃疡一般位于胃小弯（其出血源自胃左右动脉分支或肝胃韧带内血管）或十二指肠后壁（其出血源自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支）。
21、
A
出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因,而且我们在临床上见得较多的是出血患者,而不是穿孔患者,这也是和临床实践相符合的。
22、
D
急诊胃镜在活动性出血时可以应用，不但可以直视出血部位还可以喷洒止血药物止血。
23、
D
反复发作性疼痛这个和节律性疼痛比起来少了规律性。比如“DU患者疼痛呈节律性：早餐后1小时～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐才缓解。餐后2～4小时又痛，也需进餐来缓解。约半数有午夜痛，病人常被痛醒。”这里突出的是规律，相比较而言节律性比反复发作行疼痛更加适合于本题。
24、
C
多数消化性溃疡患者具有典型临床表现。症状主要特点是：慢性、周期性、节律性上腹痛，体征不明显。部分患者（约10～15％）平时缺乏典型临床表现。而以大出血、急性穿孔为其首发症状。少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点。典型症状：（1）上腹痛、慢性、周期性节律性上腹痛是典型消化性溃疡的主要症状；（2）其它胃肠道症状及全身症状嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。
25、
B
消化性溃疡穿透胃或肠壁全层，被邻近组织或器官所阻隔，末与腹腔相通，而粘连穿透入邻近器官，或形成包裹，称为穿透性溃疡。常见于十二指肠溃疡。
26、
A
①在DU表现为疼痛在两餐之间发生，持续不减，至下餐进食后缓解；②在GU表现为餐后约1小时发生，经1～2小时后缓解，至下餐进食后重复上述节律；③部分患者疼痛还会在午夜发生（夜间痛），在DU患者较多见。
27、
E
胃溃疡的病理改变主要是胃壁溃烂缺损，形成龛影。溃疡先从粘膜开始并逐渐侵及粘膜下层，常深达肌层，溃疡多呈圆形或椭圆形，其直径多为5～20mm，深为5～10mm；胃溃疡钡餐造影时，钡剂在正常胃粘膜区涂抹均匀，因此能显示胃腔。而溃疡区钡剂进入了粘膜下层、甚至到达肌层（正常时这些地方是无钡剂到达的，是在腔外的区域），因此良性溃疡显示的龛影是突向管腔外的。1.龛影形状：良性圆形或椭圆形、边缘光滑整齐；恶性不规则，扁平，有隆起。2.龛影位置：良性突出于胃轮廓外；恶性位于轮廓之内。3.龛影周围与口部：良性主要为粘膜水肿的表现，如粘膜线、项圈征等，粘膜皱襞向龛影集中直达龛影口部；恶性则为指压迹样充盈缺损，有不规则环堤，皱襞中断、破坏。4.附近胃襞：良性柔软有蠕动波；恶性僵硬、峭直、蠕动消失。
28、
C
十二指肠球部以下的溃疡称为球后溃疡，多发生在十二指肠乳头近侧，具有十二指肠溃疡的特点，但夜间痛及背部放射痛多见，对药物治疗反映较差，交易并发出血。
29、
D
溃疡病是一种常见的慢性全身性疾病，分为胃溃疡和十二指肠溃疡，又叫消化性溃疡。它之所以称之为消化性溃疡，是因为既往认为胃溃疡和十二指肠溃疡是由于胃酸和胃蛋白酶作用形成。
30、
B
发生于幽门管的溃疡易导致幽门梗阻。胃溃疡可以发生于胃内的任何部位，多数在胃角和胃窦小弯处，病变在胃底者罕见。
31、
C
胃溃疡好发于胃角和胃窦小弯处，结合此题C为最佳选项。
32、
E
肝浊音界消失是穿孔后气体导致的，其他的不是特异性的。A不是穿孔的特异性表现，不是穿孔也可以有痛。
33、
B
正确答案是B。消化性溃疡的发病机制中,所谓损伤因素主要是指胃酸、胃蛋白酶的消化作用。1．胃粘膜防御功能的破坏是形成溃疡的重要原因。2．发病因素：幽门螺旋杆菌的感染；长期服用非固醇类抗炎药（如阿斯匹林）；吸烟；长期精神紧张；高钙血症；遗传等。题干中问的是损伤的主要因素，E可以说是诱发或加重因素。故不选E。
34、
C
幽门螺旋杆菌是消化性溃疡发病的主要因素。胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸／胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在Hpylori时代仍未改变。胃蛋白酶由从主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而成，它能降解蛋白质分子，对粘膜有侵袭作用。胃蛋白酶的生物活性取决于胃液pH，这是因为胃蛋白酶原激活需要盐酸，胃蛋白酶活性在pHi4时才能得到维持。由于胃蛋白酶活性受胃酸制约，因而在探讨消化性溃疡发病机制和治疗措施时，主要考虑胃酸的作用。胃泌素瘤患者有大量胃酸分泌，可产生难治性消化性溃疡；无酸情况下罕有溃疡发生，抑制胃酸分泌的药物促进溃疡愈合。因此胃酸是溃疡发生的决定因素。
二、A2
1、
E
术后胃肠功能障碍（POI）是腹部手术后可能出现的肠道蠕动短暂受损。一般表现为肠鸣音减弱，腹胀，腹痛，恶心呕吐，肛门排气排便延迟等。
2、
A
BillrothⅠ式吻合：即残胃与十二指肠直接吻合，多用于胃溃疡病人。BillrothⅡ式吻合：将残胃与近端空肠相吻合，十二指肠残端关闭。多用于十二指肠溃疡。
3、
D
对于内科保守治疗无效的消化道出血，需考虑手术治疗。此题中患者仍有活动性出血，危及生命，考虑行胃大部切除术，以切除病灶达到止血目的。
4、
B
一般来说，毕Ⅰ式胃大部切除术适用于单纯胃溃疡。毕Ⅱ式胃大部切除术适用于单纯十二指肠溃疡。此患者为胃溃疡，排除恶变，故选择毕Ⅰ式胃大部切除术。
5、
B
近2月来，都表现为幽门梗阻，考虑一般药物治疗无效，手术治疗较好。如果不作胃大部切除术，则十二指肠球部溃疡很可能会反复。在所有选项中考虑B较恰当。
6、
D
单纯穿孔修补术有相对较多数量的溃疡复发，因此对溃疡病急性穿孔病人，如果条件允许，术中应尽可能行彻底性手术；即使施行穿孔修补术，在康复后3～6个月内，仍需进行溃疡病根治术。
7、
E
质子泵抑制剂(PPI)是目前治疗消化性溃疡最先进的一类药物,它通过高效快速抑制胃酸分泌和清除幽门螺旋杆菌达到快速治愈溃疡的目的。本题中患者虽然仍有少量活动性出血，但已经出现血栓，提示已经基本止血，需进行溃疡的治疗。
8、
E
十二指肠溃疡大出血的手术指征：1、出血甚剧，短期内出现休克2、经短期（6～8小时）输血（～毫升）后，血压脉搏等一般状况未好转，或者一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或24小时内输血量超过毫升才能维持血压和红细胞压积的。3、不久以前曾经有过类似的大出血。4、正在进行胃十二指肠药物治疗的病人，发生了大出血。5、病人年龄在60岁以上或者伴有动脉硬化症的胃十二指肠大出血。6、同时存在瘢痕性的幽门梗阻或者并发急性穿孔。综上所述，该患者应该在补充血容量的同时紧急手术治疗。所以正确答案是E。
9、
D
该患者经过24小时积极治疗（包括E）不能止血，在上消化道出血经过积极内科治疗不能止血的情况下，应该不失时机的进行手术治疗，所以应该选D。
10、
A
1.阿莫西林0mg/d2.甲硝唑mg/d3.克拉霉素lmg/d（选择两种）
1.PPI（如奥美拉唑40mg/d）2.枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）mg/d （选择一种）
分2次服，疗程7天（可两周）
11、
D
幽门螺杆菌阳性，需要进行抗幽门螺杆菌治疗，治疗2～4周，后继续进行抗溃疡治疗（质子泵抑制剂治疗）。
12、
B
胃大部切除术后发生胃肠吻合口破裂的并发症比较少见，并且一般在术后5～7天发生，所以该题首选不是A，正确答案是B。
13、
D
膈下脓肿的诊断：1.腹膜炎或腹部手术后，病情曾一度好转，数日后又出现驰张热，伴寒战出汗，脉快等感染中毒症状。2.患侧上腹部持续性钝痛，伴肩部放射痛及呃逆。3.局部压痛和叩击痛，相应部位肋间皮肤水肿。
14、
C
该患者溃疡病史长，近期症状明显，正规内科治疗效果不明显（故不选A），并且有持续出血表现，首先需除外癌变可能，故本题选C。
15、
A
十二指肠淤滞症常间歇发作，突出表现为长期反复发作的餐后上腹慢性绞痛，伴有上腹饱胀，间有隐痛、钝痛的感觉，以及嗳气、恶心和呕吐。呕吐常发生在餐后数小时或夜间，为含有胆汁和隔餐食物，吐后症状可缓解。病人进食后站立或坐位易诱发呕吐；病人常能发现发作时采取某中体位可减轻症状，如俯卧位或左侧卧位、胸膝位、前倾坐位将双膝放在颌下等。长期反复发作者可出现消瘦、营养不良、贫血和水电解质代谢紊乱。体征可见胃型及蠕动波，上腹振水音阳性，可闻及腹内拍水声和肠鸣音高亢。而本患者是近日才出现呕吐，考虑为溃疡造成幽门梗阻。
16、
D
肝浊音界缩小提示腹腔内有气体，提示肠道穿孔。溃疡病急性穿孔突然发生剧烈腹痛是穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。由于腹膜受刺激，腹肌有明显紧张强直现象，常呈所谓“板样强直”，腹肌强直在穿孔初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有相应的减轻。溃疡穿孔后，胃十二指肠内的气体将进入腹腔内，因此如能证实腹腔有游离气体存在，是诊断溃疡穿孔的有力证据。体检时约有75％病人中发现肝浊音区缩小或消失。故考虑溃疡病急性穿孔。
17、
C
十二指肠残端破裂是Ⅱ式胃部分切除术近期的严重并发症。原因：①十二指肠残端缺血；②残端瘢痕，缝合不严密、愈合不良；③空肠输入襻梗阻，十二指肠内压增高。破裂多发生于术后3～6d，表现为右上腹突然剧痛及腹膜炎体征。破裂在术后48h内，应立即手术，缝合破裂口或十二指肠造瘘。如晚于此时期大多只能充分引流腹腔。
18、
D
据题意患者有休克表现，当失血量在毫升时，出现休克代偿期，面色苍白、口渴、脉搏快速有力，血压正常或稍高。当失血在毫升时，可出现明显休克现象，出冷汗、脉搏细快，呼吸浅促、血压下降。
19、
C
呕血后疼痛减轻是消化性溃疡的一个表现，主要是由于混有胃酸的胃液和血液刺激胃黏膜导致疼痛加剧，呕血后疼痛自然减轻。
20、
B
患者有空腹痛，饥饿痛，进食物可以缓解，支持十二指肠溃疡疼痛特点，钡透：十二指肠球变形提供了病变部位。
21、
C
十二指肠溃疡主要临床表现为上腹部疼痛，空腹痛、夜间痛，进食后缓解，约2/3患者为周期性疼痛。其典型表现为饥饿不适、饱胀嗳气、泛酸或餐后定时的慢性中上腹疼痛，严重时可有黑便与呕血。胃溃疡疼痛典型特点为：进食痛，下次进餐前疼痛自行消失。而其它选项多不具备周期性疼痛的特点，根据题意可能的疾病是十二指肠溃疡。
22、
B
本题选B。虽然大量出血首先考虑是食管静脉血张破裂，但题干中的病史，及出血后腹痛缓解，符合溃疡出血的特点。故选B。A.胃癌：早期症状不典型，晚期亦无特异表现，消化道出血一般量不大。B.消化性溃疡：有典型的溃疡痛的表现，病史长，但出血量一般不大，严重者才表现为呕血。但一旦出血后腹痛随之缓解。C.慢性胃炎：有不特异的上腹部症状和体征，病史慢长，出血量一般不大D.急性胃粘膜病变：多有诱因，如饮酒、应激等。E.食管静脉血张破裂：可表现为突然大量上消化道出血，一次出血即可有休克表现。
23、
C
一般消化性溃疡抗酸治疗能缓解症状，促进愈合，并减少溃疡的复发。该患者出现的主要症状是由于幽门梗阻导致的，所以，单纯的抗酸治疗无效。
24、
A
因题中所示BA0为9mmol／L，PAmmol／L，不符合胃泌瘤诊断所需的实验室检查：基础酸排量(BAO)＞15mEq／h，BAO／MAO＞60％。空腹血清胃泌素常＞pg／ml。故选项B不正确。十二指肠球后溃疡：约占DU的3%，溃疡多发生在十二指肠的乳头近端(发生在十二指肠球部以下)，球后溃疡多具有DU的临床特点，但夜间疼痛和背部放射痛更为多见，对药物治疗的反应较差，较易并发出血。这里问的是最大可能，题干提示十二指肠球及胃无异常，我们只能根据它给出的条件来决定，和临床实际还是有差距的。
25、
D
十二指肠球溃疡：是发生于十二指肠球部的溃疡。钡透：十二指肠球变形。十二指肠球后溃疡：是发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生在十二指肠乳头的近端。钡餐示十二指肠球后段狭窄，并见米粒大小之龛影。具DU的临床特点，但夜间痛及背部放射痛多见，对药物治疗反应较差，较易并发出血。普通意义上的十二指肠溃疡，钡餐多提示十二指肠球畸形，间断性上腹痛2年。疼痛多在餐前。进食后缓解这个描述提示空腹痛，进餐后缓解，这是典型十二指肠溃疡的疼痛特点，因此可以排除十二指肠炎。
26、
A
阵发性上腹痛、夜间痛首先考虑十二指肠溃疡，确诊首选胃肠镜，选项中没有，那优先X线钡餐检查。
27、
B
胃镜是最可靠的诊断手段，而且可以直接取活检，明确病理，因此选B。
28、
B
这道题选B胃溃疡疼痛与胃酸刺激有关，临床上疼痛与饮食之间具有典型规律的节律性。胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现，持续1～2小时，逐渐消失，直至下次进餐后重复上述规律。进食物不缓解，因此考虑是胃溃疡，所以使用胃镜检查。
29、
B
龛影是由充钡的胃肠轮廓某局部向外突出的含钡影像。来自胃肠道壁的局限性缺损,见于胃肠道溃疡,也是作为描述溃疡的钡剂造影表现.
30、
C
根据临床表现，考虑患者是胃溃疡；胃溃疡的好发部位为胃窦小弯侧。
三、A3/A4
1、
1、
E
胃大部分切除后并发症主要是术后出血，主要为吻合口出血。若发生手术后4～6天，多由于吻合口黏膜坏死，若发生于术后10～20天，多由缝线处感染，腐蚀血管所致。
2、
E
本病钡餐检査见输出段有较长狭窄，形似漏斗考虑不全性输出段梗阻，应采用禁食，胃肠减压，营养支持等治疗，若非手术治疗无效，选择手术解除病因。
3、
B
胃大部切除后的营养性并发症包括：①营养不足，体重减轻应针对病因，调节饮食，进营养食物；②贫血，胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和抗贫血因子，胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗；抗贫血因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血；③腹泻与脂肪泻：粪便中排出的超过摄入的脂肪7％则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素；④骨病多发生于术后5～10年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。
2、
1、
A
十二指肠残端漏易发生在十二指肠溃疡部，做胃BillrothⅡ式手术时，断端位于十二指肠溃疡瘢痕中心，炎性水肿，血运不良，使残端愈合不佳。
2、
B
本题选B胃术后发生十二指肠残端漏原因（1）十二指肠残端漏易发生在十二指肠溃疡部，做胃BillrothⅡ式手术时，断端位于十二指肠溃疡瘢痕中心，炎性水肿，血运不良，使残端愈合不佳；（2）十二指肠分离过多，易造成残端缺血或坏死；（3）残端处理技术：残端包埋不全，缝合残端针距过稀、过松致漏；过紧、过密致残端缺血坏死；（4）十二指肠内压力过高致漏，如:十二指肠远端术后早期输入空肠段梗阻，输入襻位置过高，粘连带压迫有关。（5）术后病人低蛋白血症，残端愈合不良。
3、
C
根据题干提示，此患者属于十二指肠残端漏，伴肌紧张及反跳痛，右上腹较著。可能出现了较重腹膜炎。应该手术治疗。修补残端，腹腔引流。
3、
1、
C
消化道穿孔，隔下有游离气体，是肝浊音界消失的原因。故肝浊音界消失有助于诊断消化道穿孔。
2、
B
B简单易行，并且如果出现气液平面就可以诊断是穿孔。而A在患者一般状况不允许时，不能行此项检查，并且风险大。
3、
B
十二指肠溃疡多见于球部，十二指肠溃疡穿孔多见于球前壁，十二指肠溃疡出血多见于球后壁。
4、
1、
A
充盈缺损：提示是占位性病变。是放射科的术语,指在钡剂造影时,由于病变向腔内突出形成肿块,即在管腔内形成占位性病变,所以造成局部造影剂缺损。龛影，在X射线下用钡餐检查胃或肠之溃疡时,溃疡部位被钡剂填充而反映在荧光屏或X光照片上的阴影。龛影显示的就是溃疡缺损的部位及大小。
2、
B
题干中己经很明确描述到：经服用甲氰咪呱缓解，1周前又出现此症状，这是手术的适应证。胃溃疡手术治疗适应征包括：A、严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合；B、内科治疗后溃疡愈合并且继续用药，但溃疡复发者，特别是6～12个月内即复发者；C、发生溃疡出血，幽门梗阻及溃疡穿孔；D、胃十二指肠复合溃疡；E、直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。由此可见该患者是符合手术指征的。
3、
D
行胃大部切除的患者手术后出现胃出血，发生在24小时之内的多因手术中残留或者缝合创面少量渗血所致，如果发生在术后4～6天，一般为吻合口部分粘膜坏死脱落引起，如果发生在术后10～20天，一般为吻合口缝线感染，粘膜下脓肿腐蚀血管所致。所以正确答案是D。
四、B
1、
1、
E
前列腺素的生理作用极为广泛。（1）对生殖系统作用：作用于下丘脑的黄体生成素释放激素的神经内分泌细胞，增加黄体生成素释放激素释放，再刺激垂体前叶黄体生成素和卵泡刺激素分泌，从而使睾丸激素分泌增加。前列腺素也能直接刺激睾丸间质细胞分泌。可增加大鼠睾丸重量、核糖核酸含量、透明质酸酶活性和精子数量，增加精子活动。前列腺素维持雄性生殖器官平滑肌收缩，被认为与射精作用有关。精液中PG使子宫颈肌松弛，促进精子在雌性动物生殖道中运行，有利于受精。但大量前列腺素，对雄性生殖机能有抑制作用。（2）对血管和支气管平滑肌的作用：不同的前列腺素对血管平滑肌和支气管平滑肌的作用效应不同。前列腺素E和前列腺素F能使血管平滑肌松弛，从而减少血流的外周阻力，降低血压。（3）对胃肠道的作用：可引起平滑肌收缩，抑制胃酸分泌，防止强酸、强碱、无水酒精等对胃粘膜侵蚀，具细胞保护作用。对小肠、结肠、胰腺等也具保护作用。还可刺激肠液分泌、肝胆汁分泌，以及胆囊肌收缩等。（4）对神经系统作用：广泛分布于神经系统，对神经递质的释放和活动起调节作用，也有人认为，前列腺素本身即有神经递质作用。（5）对呼吸系统作用：前列腺素E有松弛支气管平滑肌作用，而前列腺素F相反，是支气管收缩剂。（6）对内分泌系统的作用：通过影响内分泌细胞内环腺苷酸（cAMP）水平，影响激素的合成与释放。如促使甲状腺素分泌和肾上腺皮质激素的合成。也通过降低靶器官的cAMP水平而使激素作用降低。前列腺素E2促进粘液分泌及胃粘膜细胞更新，可用于中期妊娠引产、足月妊娠引产和治疗性流产，对妊娠毒血症（先兆子痫、高血压）、妊娠合并心肾疾患者、过期妊娠、死胎不下、水泡状胎块、羊膜早破、高龄初产妇等均可应用。前列腺素E2可促进粘液分泌及胃粘膜细胞更新
2、
A
硫糖铝是胃黏膜保护剂，可用于治疗胃溃疡。
2、
1、
C
促胃液素瘤：溃疡发生于不典型部位，具难治性，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素pg/ml。
2、
E
在胃溃疡时酸并不多,正常或比正常要少，胃溃疡的发病最主要的还是与粘膜屏障的破坏有关。在十二指肠溃疡中，胃酸的分泌一般是多的。
3、
A
十二指肠溃疡的发病机制就是壁细胞增多，交感神经兴奋等导致的胃酸分泌增多。而胃溃疡的时，主要的发病机制时由于保护机制减退，比如胃的粘膜屏障、血流及碳酸氢盐的保护作用被破坏，所以当胃溃疡时，胃酸是正常或减少。
4、
B
胃酸减少，有利于胃内细菌繁殖，这些细菌促进亚硝酸盐类致癌物质产生，长期作用于胃黏膜导致癌变。
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