第九十四期慢性萎缩性胃炎活动期,怎么办

这天，一位患者拿着胃镜检查单来到诊室，看到他愁眉不展，就知道是个老胃病。

果然，自己说胃病十多年了。刚刚做的胃镜显示：慢性萎缩性胃炎活动期。吃了耐信，铝碳酸镁，莫沙比利等药物，吃的时候有效，但总是反复发作。这段时间觉得特别难受，体重还一个劲减轻，担心自己得了重病，赶紧来看看中医怎么办吧。

王某，男57岁.10.21

胃炎病史10余年，.10.14.胃镜示:慢性萎缩性胃炎活动期，HP（--），服耐信，铝碳酸镁，莫沙比利，治疗有效，但停药后反复。

刻下：上腹部不适，时有疼痛不舒，腹胀嗳气，食欲不振，大便不成形，晨起口干。脉弦，舌质红，苔薄白而干。

证属胃失和降、脾失健运、阴虚肝郁综合为患，治疗原则当以通降和胃为主，同时养阴疏肝，加以健脾

处方：通调为主，以新安王氏方合一贯煎加减。

薤白10法半夏10香橼15佛手15百合20乌药20厚朴15苏梗10蒲公英15生地10北沙参20当归10炒川楝6绿梅花10山药20生内金10柿蒂10炙甘草6（7付）

二诊，.10.27

服药后大便成形，食欲渐振，自觉上腹部不适，放射到后背有拘急感，活动则缓。仍有嗳气，脾气急躁易怒，口干，脉弦急不舒，苔薄白而干。西医检查：脾大长径mm,厚度40mm,左胁下34mm，包膜完整，内回声正常，血小板。

处方;上方加舒肝柔肝之品。

柴胡10当归10炒白芍20茯苓20生白术10薤白10法半夏8百合20乌药10葛根20生地10当归10北沙参20炒川楝10蒲公英15绿梅花10柿蒂10炙甘草6(14付)

11.3随访，胃痛明显好转。

三诊，.11.10

胃痛基本未作，嗳气好转，后背拘急感亦好转，大便正常，食欲渐振，口干好转，舌苔基本正常，脉弦象有缓。小便淋漓不尽感（前列腺炎）。

处方：上方去柿蒂

加车前草10（10付）

柴胡10当归10炒白芍20茯苓20生白术10薤白10法半夏8百合20乌药10葛根20北沙参20生地10当归10炒川楝10蒲公英15绿梅花10车前草10炙甘草6(10付)

四诊，.11.24

胃痛基本不作，食欲渐振，口干，嗳气，拘急感均进一步好转，近期自觉晨起胃脘不适，食后有减。脉濡缓，舌苔基本正常，守原。

处方：

柴胡10当归10炒白芍20茯苓20白术10薤白10法半夏8百合20乌药10葛根20北沙参20山药30鸡内金6蒲公英15绿梅花10柿蒂10炙甘草6（10付）

五诊，.12.8

症药相合，病情平稳，体重渐增，面色好转，食欲已振，已无明显不适，守原巩固，大便偏软成形，后背时有拘急感，脉濡缓，舌淡苔薄白。

处方：

柴胡10当归10炒白芍20茯苓15白术10薤白10法半夏8百合20乌药10葛根25北沙参20山药30鸡内金8蒲公英15绿梅花10莪术10炙甘草6（15付）

六诊，.1.12

诸症平稳，后背拘急感，胃痛不舒均好转，食欲渐振，同时，患者发现自己手部皮肤原先的脱皮也好转啦。脉象和缓，舌苔基本正常。上方加石斛。

处方：

柴胡10当归10炒白芍20茯苓15生白术10薤白10法半夏8百合20乌药10葛根25北沙参20山药30鸡内金8蒲公英15绿梅花10莪术10石斛10炙甘草6

15付

药后，无明显不适，高兴过年，医嘱注意饮食起居。

患者病史10余年，病情较为复杂，西医诊断为慢性萎缩性胃炎活动期。萎缩性胃炎是指内镜下见胃黏膜的萎缩性改变，主要表现为黏膜固有腺体萎缩，黏膜肌层增厚。活动期是指疾病处于发病进展的阶段，常用药物有抑制胃酸的药物，比如奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等；保护胃黏膜的药物，比如硫糖铝，碳酸铝镁片；促进胃肠蠕动的药物，比如莫沙必利、曲美布丁等。本案患者的治疗史用药，也是按照这个原则给药的，服药有效，但停药后反复。

刻下症见上腹部不适，时有疼痛不舒，腹胀嗳气，食欲不振，大便不成形，晨起口干。脉弦，舌质红，苔薄白而干。根据患者的主诉，首先认为不通则痛，六腑以通为补，因此，在治疗中通调法当为治疗的第一步。用药以新安王氏经验方瓜蒌薤白半夏汤，同时患者食欲不振，大便不成形，认为有脾虚，在通调之余，需要健脾。脉弦，舌质红，患者病史较长，情志抑郁，肝气郁结，郁而化火，又有伤阴，又有口干苔薄白而干。故而认为符合阴虚肝郁的病机，因此，一贯煎需要合用。这就是四诊合参后的整个思维过程。

总之证属胃失和降、脾失健运、阴虚肝郁综合为患，治疗原则当以通降和胃为主，同时养阴疏肝，加以健脾。因此处方以新安王氏方合一贯煎加减。薤白、法半夏、香橼、佛手、百合、乌药、厚朴、苏梗、蒲公英，为经验用药，但本案患者，大便不成形，故去瓜蒌，因其有润燥滑肠之功；生地、北沙参、当归、炒川楝，为一贯煎组方，但枸杞麦冬恐滋腻碍胃，舍去不用，绿梅花轻清灵动，增强疏肝之功；山药、生内金，取资生汤药对，健脾复运；柿蒂是个治疗嗳气的治病药。

服药后，二诊时，患者大便成形，食欲渐振。同时患者描述上腹部仍有不适，放射到后背有拘急感，活动则缓，证实这种不适属于实证而非虚也。家属述其脾气急躁易怒，自觉口干，诊其脉弦急不舒，苔薄白而干。

处方;上方加舒肝柔肝之品，合逍遥散方，肝体阴而用阳，并重用芍药酸甘缓急；葛根生津止渴，并能缓解后背拘急不舒。

三诊后胃痛基本未作，诸症好转，患者很高兴，焦急询问需要吃多久，因其病程日久，故嘱咐患者务必坚持服药三个月。古人云：“虚损之病需缓图，王道之法无近功。”冰冻三尺，非一日之寒，祛病如抽丝剥茧，需久久为功，利在长远。我们各家学说中介绍的易水学派，治病的理念是扶正祛邪，重视扶持人体的正气，重视后天之本脾胃，不提倡霸道医学会伤人正气的以攻立法。用补法治虚证，又讲究治病求本，斩草务必除根。故有“医中王道”之称。

该患者非常配合，虽然在外地，但坚持就诊，服药满三个月。这里想和大家说的就是，胃病患者用药一定要注意延续性，病情稳定后，我会把药改成两天一副甚至三天一副，慢慢减药。最后一次就诊的时候，患者诸症平稳，后背拘急感，胃痛不舒均好转，食欲渐振，同时，患者发现自己手部皮肤原先的脱皮也好转啦。脉象和缓，舌苔基本正常。患者高高兴兴地停药过年，近日随访，一切安好。

小伙伴门的思路也都不错，但是有的用药需要斟酌，大家讨论很热烈，非常好，我补充几点我的看法，供大家参考。

1患者确实本虚标实，但综合脉证，人参之类，我认为可以稍后再用。

2久病入络的想法很好，但是用全蝎恐怕有不妥，胃病的虫类药可以选择九香虫，可以理气止痛，温中助阳。用于胃寒胀痛，肝胃气痛等。

3胃阴虚，饥不欲食是典型症状。但我认为在胃病诊疗过程中，见到有脉弦，口干口苦，舌红少苔或者虽然有苔但是偏干偏燥等属于阴虚肝郁的症状时，我也会酌情加入一贯煎，根据实际情况灵活加减。

4存在肝脾不和，我用的是逍遥散，小伙伴们的痛泻药方也不错，但防风属于风药，偏燥，用量宜小，最好用在6g以下。

六腑以通为补

《素问五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚。”《灵枢本藏》曰：“六腑者，所以化水谷而行津液者也。”指出六腑能传化饮食水谷，使精微转输入五脏，将糟粕排出体外，而不使之贮留。故称为“实而不满”、“泻而不藏”。即如《素问六节藏象论》所说：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”《素问五脏别论》亦云：“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府。此不能久留，输泻者也。”

　由于六腑以传化饮食物，排泄糟粕为其生理功能，具有“实而不满”、“藏而不泻”的功能。因此，正常情况下，六腑须保持畅通，以有利于饮食物的及时下传及糟粕的按时排泄。故曰：“六腑以通为用”、“六腑以通为补”。正如《临证指南医案。脾胃》所说：“脏宜藏，腑宜通，脏腑之用各殊也。”《类证治裁。内景综要》亦云：“六腑传化不藏，实而不能满，故以通为补焉。”

慢性萎缩性胃炎病程较长,临床常表现为本虚标实、虚实夹杂之证,本虚主要是脾气虚和胃阴虚,标实主要是气滞、湿热和血瘀,脾虚、气滞、血瘀是本病的基本病机,其中,血瘀是最重要的病理因素,是疾病发生发展甚至恶变的关键病理环节。胃阴亏损加胃络瘀阻,胃失于滋润濡养,是导致胃腺体萎缩的重要病机。

《内经》提出“阳明多气多血”。慢性萎缩性胃炎病久迁延不愈，“病初气结在经，久病则血伤入络”，由于胃多气,所以胃病易于气郁化热;由于胃多血,胃病又易伤及脉络而出现血瘀，故而多有血瘀之证。所以治疗慢性萎缩性胃炎,不一定要见舌质紫暗才用活血之药。

大量临床与实验资料证明,血瘀证一般都伴有微循环障碍,产生血瘀证是由于血液成分与性状改变而粘、浓、凝、稠、聚。戴晓玲等通过观察表明,慢性萎缩性胃炎存在显著的高粘状态,从而影响了微循环灌注,加重了萎缩病变,通过活血化瘀法改善血流变状态,增加局部血供,有利于胃粘膜的转复,血流变异常还与萎缩轻重程度呈正相关。

先用调畅气机,后酌情顾本补虚;滞是核心、治在通降胃为传化之腑,只有保持舒展通降之性,才能奏其纳食传导之功。肠胃为市,无物不受,易被邪气侵犯而盘踞其中。而邪气犯胃,胃失和降,脾亦因之不运,则水反为湿,谷反为滞,气滞、湿阻、食积、痰结等相因为患。且胃为阳土,气机一旦郁闭,则热自内生。

参考文献

董建华治疗慢性萎缩性胃炎的经验-王长洪

从血液流变学探讨萎缩性胃炎的血瘀改变-戴晓玲

中医对慢性萎缩性胃炎及胃癌癌前病变的研究概况-魏玮

慢性萎缩性胃炎被列为胃癌的癌前疾病或癌前状态,而在其基础上伴发的肠上皮化生和异型增生则称为胃癌的癌前病变。对慢性萎缩性胃炎伴不完全结肠型肠上皮化生和异型增生的患者,要定期做胃镜复查。一般慢性萎缩性胃炎每3年复查1次;不完全结肠型肠上皮化生伴轻度异型增生者每年复查1次;伴中度异型增生者每3个月复查1次,伴重度异型增生者(癌变率10%以上)应视为癌变,可予手术切除。

1.足三里

定位：在外膝眼下3寸，距胫骨前嵴1横指，当胫骨前肌上。取穴时，由外膝眼向下量4横指，在腓骨与胫骨之间，由胫骨旁量1横指，该处即是。

按摩方法：每天用大拇指或中指按压足三里穴一次，每次每穴按压5-10分钟，每分钟按压15-20次，注意每次按压要使足三里穴有针刺一样的酸胀、发热的感觉。

2.梁丘

定位:位于股前区，髌底上2寸，股外侧肌与股直肌肌腱之间。

按摩方法：用拇指朝大腿方向按压或揉按此穴1分钟，治疗急性胃痛特效穴。

3.公孙

定位：在足内侧缘，当第一跖骨基底部的前下方，赤白肉际处。

按摩方法：大拇指弯曲，指尖垂直按揉穴位，按揉3-5分钟。

郜峦，教授，中医学博士后，博士研究生导师。安徽中医药大学教授，北京中医药大学博士，新安王氏医学传承人。主持国家级、省级课题10余项，发表学术论文40余篇，出版著作5部。从事中医临床20余年。

擅长主治：

1.消化系统疾病（胃痛、腹痛、泛酸、腹胀、腹泻、便秘、胃炎、结肠炎、消化性溃疡等）；

2.妇科疾病（月经不调、闭经、痛经、乳腺增生、白带异常、附件炎、不孕症等）；

3.心脑血管疾病（冠心病、头痛、眩晕、失眠、焦虑、中风后遗症等）；

4.儿科疾病（小儿咳嗽、小儿便秘、小儿慢性腹泻、食欲不振）。

门诊时间：

1.周二上午：国医堂合作化路（黄山路与合作化路交叉口南米）。

2.周日上午：允和中医馆（翠微路和芙蓉路交口东北角）。

1、文案提供/郜峦教授；编辑及排版/岳维忠。

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温馨提示：身体若有不适，请及时就医，在医生指导下服药，不要擅自模仿开方。

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