病例讨论浙二神外周刊第46期弥

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病史简介

患者：男性，19岁，视物成双1个月。

1月前无明显诱因视物出现双重影，视远物重影明显。无眼球震颤、活动障碍，无恶心呕吐，无头痛头晕，无肢体抽搐，无发热畏寒，至我院就诊。

查头颅MRI增强提示：脑干病变，考虑星形细胞瘤。

查体：左眼外展部分受限，其余无明显神经系统阳性体征。

诊疗经过

术前影像

磁共振显示患者脑桥体积明显增大，病变位于脑桥前方，CT呈低密度，磁共振呈长T1长T2信号，无对比增强（见图1）。

图1.患者手术前影像学资料。病变位于脑桥前方，呈CT低密度，长T1长T2信号，无对比增强。磁共振波谱显示Cho/NAA=2.69，考虑高级别胶质瘤。

术前计划

根据病史和患者影像学资料，诊断首先考虑弥漫内生型脑桥胶质瘤。治疗指南中不建议对此类肿瘤行切除性手术，因此经科室讨论，拟行立体定向活检术，穿刺路径经血管、神经、核团结构比较少的小脑半球和桥臂。

术后过程

手术顺利，取得大约4×2×2mm的肿瘤组织，病理报告为：间变性星形细胞瘤（WHOIII级）免疫组化结果如图2说明所述。穿刺路径和病理图像见图2。围手术期患者无新的神经功能缺失。术后两周开始行局部适型放疗45Gy/25F，同时给予替莫唑胺同步化疗75mg/m2。

立体定向活检术后1个半月，常规复查显示穿刺侧（右侧）脑桥前方有约1.5×1.5×1.5cm大小的增强病灶，患者无新的神经功能缺失（如图3）。

图2.立体定向活检术的穿刺路径（A图红线所示）和病理图像（B）。免疫组化结果：GFAP+++，MGMT局部+，MMP-9+++，IDH1-，PTEN+，EGFR++，VEGF-，Ki%+，P53++，NSE+，NF-。

图3.术后1.5个月复查头部增强磁共振影像。

立体定向活检术后2.2个月后，患者出现头痛、恶心，复视加重并伴有饮水发呛。复查头部磁共振显示对比增强病灶明显增大，病灶内部无增强，考虑肿瘤坏死。占位效应明显（如图4）。

图4.术后2.2个月复查头部增强磁共振，此时患者出现头痛、恶心，复视加重，饮水呛咳等症状。

第二次术前计划

考虑增强部分为生长较为活跃的部分，可能在短期形成危及生命的占位效应，经过对患者和家属的病情告知与健康教育，并共同制定下一步治疗方案，患者和医生共同选择开颅手术治疗。手术目的为肿瘤增强部分切除。手术入路选择右侧乙状窦后入路。

术中所见

肿瘤位于脑桥前方，与脑组织分界不清，血供丰富，生鱼肉样，磁共振上无对比增强的肿瘤中心部分也为实性病变。离断部分肿瘤血供，从面听神经上下方与三叉神经、后组颅神经的间隙内探查肿瘤并分块切除。术中快速病理诊断为“低级别胶质瘤”，术后石蜡病理诊断为间变性星形细胞瘤（WHOIII级）。

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