垂体瘤的影像诊断及海绵窦解剖

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正常垂体CT与MR诊断：?上缘平直或稍凹陷，少数可以稍上凸，或在漏斗插入部见一小凸起?高3-9mm?CT平扫增强密度均匀，青春期和经期女性增强可不均匀?MRIT1WI垂体前叶呈等信号，后叶呈高信号（约10%-15%正常人垂体后叶高信号不显示）；T2WI与脑灰质信号类似；均匀强化。

垂体腺瘤的临床表现：?非功能性腺瘤?肿瘤压迫症状，最常见为视力障碍、头昏、头痛?PRL腺瘤（40%-60%）?好发于青年女性，主要表现为闭经、泌乳、性功能减退及不育等?GH腺瘤（20%-30%）?青春期前-巨人症、成人后-肢端肥大症?ACTH腺瘤（5%-15%）?Cushing综合征：向心性肥胖?Nelson综合征：皮肤黏膜进行性黑色素沉着。

垂体大腺瘤的影像表现：?蝶鞍扩大，垂体增大，圆形或不规则形?多为实性，CT密度和MR信号与正常垂体相同?向鞍上生长最多见，可居中也可偏向一侧，可出现“束腰征”；向下破坏鞍底可深入蝶窦；向鞍旁-推压并包裹海绵窦血管2/3以上才可确定累及海绵窦；向后可破坏后床突及斜坡，压迫脑干?可梗死、出血、囊变、坏死，钙化罕见?增强扫描肿瘤实性部分均匀性显著强化。

垂体大微腺瘤的影像表现：?垂体增大，上缘膨隆，也可保持正常形态大小?垂体柄偏移、弯曲缩短，鞍底骨质变薄、凹陷或侵蚀?CT平扫呈低密度或等密度?MR检查信号多变，典型者T1WI呈低信号，T2WI呈高信号?增强扫描肿瘤强化高峰较正常垂体出现晚，强化持续时间比正常垂体长?约15%的微腺瘤经药物治疗后可出血。

注意事项：?MR显示微腺瘤比CT优越，应作为首选。但仍有30%-40%的垂体微腺瘤难以检出，参考临床表现及内分泌化验情况很有帮助?小的垂体微腺瘤需行动态增强扫描?鞍内小囊肿可与泌乳素细胞腺瘤表现相似，因此，没有高泌乳素血症的患者不能诊断PRL细胞腺瘤?对于青春期、经期及妊娠期女性表现的垂体腺轻度增大或密度/信号不均，不能诊断微腺瘤?ACTH腺瘤直径小，CT、MR可不显示。

基本知识】垂体的正常表现及垂体瘤的影像诊断

垂体瘤是鞍区鞍区最常见的肿瘤。临床上有明显症状的垂体肿瘤约占到颅内肿瘤的10%～12%。因此垂体瘤的检查对于临床诊疗至关重要。来自西安医院影像科张秋娟老师给大家做了详细介绍。

正常解剖

影像学检查方法

对于垂体检查方法，包括X线，CT，MRI。三种方式都有其各自的优缺点，有必要了解不同方法在检查中的运用。

1、X线较少使用。可显示蝶鞍部的骨质改变，但不显示瘤体。

头颅侧位片

2、CT平扫、增强不常用。当患者存在MRI检查禁忌症时，可使用CT检查。一般采用轴位的薄层扫描，功能段进行冠状位和矢状位进行重建，可通过垂体的大小、密度的改变，判断垂体有无病变的发生。但CT的缺陷在于微腺瘤显示不佳。

3、MRI是垂体病变首选的办法。在MRI上可鉴别腺垂体和神经垂体。增强和平扫类似于CT，但是值得强调的是动态增强扫描。何为动态增强扫描，是指注射对比剂后对某些感兴趣的层面作联系快速多次的扫描，它可以了解病变的强化程度随时间的变化情况。

腺垂体一般位于垂体前部，T1WI和T2WI呈等信号；神经垂体位于垂体后部，T1WI高信号，T2WI呈高信号。采用增强扫描的方法，垂体前叶、后叶、垂体柄都会出现明显强化。

正常垂体大小

（与激素水平、年龄有关）

垂体瘤分类

1、根据否分泌激素分为功能性和非功能性。

非功能性垂体瘤：患者就诊通常因为垂体瘤极大，压迫其他脏器。

功能性垂体瘤：相对发现比较早，垂体瘤小，根据分泌激素的种类又分为泌乳素瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、生长激素腺瘤等。

2、根据肿瘤大小分为微腺瘤（≤1cm）和巨腺瘤（＞1cm）。

（1）垂体微腺瘤

直接征象：

MRI平扫：T1WI稍低信号；T2WI稍高信号；

增强扫描：垂体微腺瘤呈相对低信号；

MRI动态增强：早期，垂体微腺瘤信号低于正常垂体；晚期，信号高于正常垂体。

间接征象：

垂体增大；

垂体上缘局部或偏侧隆突；

垂体柄偏移；

鞍底局部骨质变薄、侵蚀、倾斜下陷。

（2）垂体巨腺瘤

X线诊断价值在于观察蝶鞍的扩大。鞍底下限以及前后床突骨质吸收、破坏。

CT/MRI特征：

鞍内、鞍上池肿块，圆形或椭圆形，有包膜，边缘光滑、锐利；

肿瘤实性部分呈等密度（等信号），若出现囊变、坏死或出血，密度（信号混杂）；

钙化少见；

增强扫描：肿瘤实性部分强化明显，囊变、坏死、出血区不强化。

增大的垂体会压迫周围组织引起一系列症候群，包括头痛，视力下降，视野缺损，下丘脑综合征和脑脊液鼻漏等。

因此，需要重点观察垂体巨腺瘤有无侵犯周围结构：

1.蝶鞍扩大、鞍底下陷；

2.腰身征或“8”字征、雪人征；

3.鞍上池闭塞、视交叉受压；

4.推移、包绕颈内动脉海绵窦段；

5.向下侵犯蝶窦和斜坡骨质。

腰身征或“8”字征、雪人征

包绕颈内动脉海绵窦段

向下侵犯蝶窦鞍底骨质破坏

向上、向右，向下侵犯

除此之外，垂体巨腺瘤还需要和部分疾病进行鉴别。

动脉瘤：通常位于鞍部，而不是鞍上。一般与肿块之间分界清楚，MR上流空效应常见。动脉瘤的钙化常见，而垂体腺瘤少见。

脑膜瘤：垂体与肿块之间可见鞍膈（黑细线线状），临近增厚的硬膜比垂体腺瘤广泛。

颅咽管瘤：儿童多于成人。影像多见钙化和囊变，环形、结节状强化多见。

海绵窦区解剖

海绵窦（cavernoussinus）

海绵窦为一对重要的硬脑膜窦，位于蝶窦和垂体的两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端。窦内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成为许多互相交通的小腔隙。

冠状面示意图

在冠状面，海绵窦略呈尖端向下的三角形。

上壁向内与鞍膈相移行；

内侧壁在上部与垂体囊相融合，下部以薄骨板与蝶窦相隔；

外侧壁较厚，又分为内外两层，内层疏松，外层厚韧。

海绵窦上面观

每侧海绵窦前起眶上裂的内侧端，向后达颞骨岩部尖端，长约2cm，内外宽1cm。

海绵窦的毗邻

因个体差异，不同的人海绵窦边界略有不同

海绵窦位置影像显示(横断面)，增强磁共振图像（下图中红圈内高信号区即右侧海绵窦）

增强CT图像（下图中红圈内增强区即右侧海绵窦）

海绵窦位置影像冠状位显示(增强磁共振图像，下图中红圈内高信号区即左侧海绵窦）

海绵窦综合征

又称Foix氏综合征，岩蝶综合征或破裂孔综合征。

由于肿瘤沿咽旁筋膜扩展至岩蝶区的破裂孔、颞骨岩尖、卵圆孔、圆孔和蝶骨旁的海绵窦，可出现第Ⅱ~Ⅵ对脑神经受累时的表现。临床上首先受累的多为第Ⅵ对外展神经，然后依次为第Ⅴ3,2,1、Ⅲ、Ⅳ对脑神经。主要表现为瞳孔散大、光反射消失、眼睑下垂、复视、眼球各方运动受限或固定、三叉神经第1、2支分布区痛觉减退、角膜反射消失等。

鼻咽癌海绵窦受侵影像表现

肿瘤侵犯左侧海绵窦，向后累及斜坡。

肿瘤累及左侧鞍旁、左侧海绵窦、筛窦及左侧眼眶。

肿瘤累及右侧海绵窦及临近脑膜。

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