中医内科新教程胃痛

胃痛

胃痛，又称胃脘痛，是指以胃脘疼痛，心下腹部疼痛，即剑突以下、两侧肋弓连线以上脘腹部位疼痛为主症的病证，常伴有泛酸、嘈杂、恶心等兼症。病机是胃气壅滞，或胃络绌急，或胃络失于濡养，不通则痛。发病可急可缓，证候有寒热虚实之异，在气在血之别。多数情况下经治疗可较快缓解，部分病例病情迁延，可变生“反胃”顽证，或因情志失调、酒食不节等，引发“呕血”、“便血”以及“大结胸病”等变证。现代医学的急慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良等疾病以胃脘痛为主症时，均可参照本节进行诊治。

胃痛的病因，包括体质因素、感受外邪、饮食不节、情志失调、劳倦内伤等因素，中心病位在胃，与肝脾两脏关系密切。核心病机是胃气壅滞，或胃络绌急，或胃络失于濡养，不通则痛。

一、病因

1、体质因素：胃痛作为临床多发病证，可发生于不同体质人群。尤其是太阴脾虚与少阳气郁体质者多见，阳明胃热以及厥阴肝旺、少阴肾虚体质，也常可发病。

2、感受外邪：季节更替，气候变化，风寒、暑湿之邪外受，寒客于胃，胃络绌急，湿邪雍滞胃气，或太阴脾虚之人，遭遇寒邪、暑湿外犯，或湿郁化热，引起脾胃气滞，不通则痛，皆可发为“中寒胃痛”（或称“胃寒痛”）、“湿热胃痛”。

3、饮食失节：暴饮暴食，宿食停滞，或过食生冷，寒积胃脘，或恣食辛辣肥甘，湿热中阻，皆可导致胃气壅滞，而成“食滞胃痛”，“中寒胃痛”，“湿热胃痛”等。长期饥饱失宜，尤其是太阴脾虚之人，饮食失宜，更可进一步损及脾胃，导致脾胃阳虚，阳气失于温通，不同则痛，遂成“阳虚胃痛”（或称“虚寒胃痛”）。

4、情志失调：少阳气郁之人，性喜抑郁，情志不畅，肝气郁结，肝气犯胃，肝胃气滞，则为“气滞胃痛”，或称“胃气痛”。厥阴肝旺体质者，性情暴躁易怒，情绪波动，或精神紧张，肝气横逆犯胃，气机阻滞，也可成“气滞胃痛”。气滞日久，气郁化热，肝胃郁热，则为“郁热胃痛”。郁热伤阴，肝胃阴虚，胃络失于濡养，不荣则痛，则为“阴虚胃痛”。气滞日久，气滞血瘀，胃络瘀滞，不通则痛，则为“血瘀胃痛”。

4．久病劳倦：久病体虚，或劳倦内伤，均可累及脾胃，脾胃阳虚，中焦虚寒，胃失温养，则为“阳虚胃痛”。胃阴不足，胃络失于濡养，不荣则痛，则为“阴虚胃痛”。久病入络，胃络瘀滞，更常见“血瘀胃痛”。

二、病机及其演变

“不通则痛”、“不荣则痛”、“脉络绌急则痛”，是痛证发病具有区别又相统一的三个基本环节。“不荣”实际也是“不通”；“脉络绌急”，实际上也存在“不通”。胃痛作为临床最常见的痛证之一，自然也存在这三方面机制。胃气壅滞，或胃络绌急，或胃络失于濡养，不通则痛，是胃痛的核心病机。其中心病位在胃，发病却与肝脾两脏密切相关。若加以酒食不节，或烦劳恼怒，肝胃郁热，或热壅于胃，或脾胃湿热，热灼血络，或久病血瘀，血不归经，或久病脾胃气虚、阳虚，气不摄血，则可有“呕血”、“便血”之变。另外，胃痛失治误治，缠绵不愈，久病络脉瘀结，或脾胃阳虚，甚或脾肾阳虚，温化不能，即可聚饮生痰，气滞、血瘀、痰饮互结，则可变生“反胃”顽证，使病归难治。

一、诊断要点

1、临床以胃脘疼痛为主症，常伴有腹胀、纳呆、泛酸、嘈杂、恶心呕吐等症。

2、发病可急可缓，发病与体质因素、感受外邪、饮食不节、情志失调、劳倦内伤等有关。病程有长有短，可反复发作，缠绵难愈。

3、胃镜和上消化道造影检查以及腹部肝胆脾胰B超检查以及上腹部CT检查等，有利于诊断与鉴别诊断。

二、类证鉴别

1、胃痛与胃痞鉴别：胃痛与胃痞皆表现为为脘腹不舒，所以需要鉴别。胃痛以胃脘痛为主症，常表现为胃脘胀痛、刺痛、灼热疼痛、冷痛、隐痛等。胃痞以胃脘痞满为主症，典型表现为心下痞塞满闷不舒。

2、胃痛与胸痹心痛鉴别：胃痛以胃脘痛为主症，胸痹心痛有时也可表现为胃脘痛，所以需要鉴别。胃痛常表现为胃脘胀痛、刺痛、灼热疼痛、冷痛、隐痛等，常伴有嘈杂、反酸、恶心等，病情相对缓和，经治疗多可缓解。胸痹心痛多以心胸憋闷疼痛为主症，其痛可波及心下，或表现为痛引肩背，常伴有心悸、气短、汗出甚至四肢厥冷等，多病情危急。部分经休息与含化芳香温通药物可以缓解，“真心痛”重症患者常可危及患者生命。

1、辨体质：胃痛最常见于太阴脾虚与少阳气郁体质者。太阴脾虚体质者，体力差，食欲差，进食生冷可诱发腹泻；少阳气郁体质，性喜抑郁，悲观敏感。厥阴肝旺体质者，性急易怒，容易冲动；阳明胃热体质者，体力好，精力充沛，食欲好，有大便干倾向；少阴肾虚体质者，体力不足，或畏寒神疲，或烦热，有失眠倾向。

2、辨标本缓急：胃痛急性发病者，疼痛症状相对突出，多实证，常见胃寒痛、食滞胃痛、胃气痛等，标实证突出，相对易治；胃痛慢性起病者，疼痛症状相对较轻，可反复发作，多虚证，或虚实夹杂，常见阴虚胃痛，阳虚胃痛等，或兼夹气滞、血瘀以及郁热、湿热、中寒、食滞等实证，常表现为本虚标实，相对难治。

3、辨虚实寒热：实证胃痛，起病较急，常有较明显的诱发因素，病程相对较短，胃痛多相对剧烈，可表现为痛而拒按，食后痛甚，脉象实而有力；虚证胃痛，起病较缓，诱发因素可不明显，病程较长，多表现为胃痛隐隐，痛而喜按，空腹痛甚，脉象多虚而无力。寒证胃痛，可表现为胃脘冷痛，饮冷受寒而发作或加重，得热则痛减，遇寒则痛增，面色白，或萎黄，无口苦口粘，口淡不渴，多舌淡苔白；热证胃痛，可表现胃脘灼热而痛，进食辛辣燥热食物可诱发或加重，喜冷恶热，口干口渴，或口苦口粘，多舌红苔黄。

4、辨气滞血瘀:气滞胃痛，胀痛为主，伴见嗳气，疼痛常走窜不定，或攻冲两胁，病程多较短；血瘀胃痛，多表现为痛如针刺，或如刀割，多痛处固定不移，多见于胃痛久病，痛久不愈者。

胃痛的辨证，总可以从疼痛的性质与特点，疼痛的诱发因素以及与饮食的关系，伴随症状、舌象、脉象以及病程等方面，分辨其标本缓急、虚实寒热、在气在血。

胃痛的基本治法在于“通”。“不通则痛”，“通则不痛”。因此理气和胃止痛为治疗胃痛的常用治法。

由于除气滞可导致胃痛以外，引起胃痛的具体病因非常复杂，临床上又不能拘泥于理气一法，应该审证求因，根据引起“不通”的具体原因，采用相应治法。如胃寒痛，治当温中散寒；食滞胃痛，治当消食导滞；郁热胃痛，治当清解郁热；湿热胃痛，治当清热化湿；血瘀胃痛，治当活血化瘀；阴虚胃痛，治当养阴和胃；阳虚胃痛，治当温补中阳。

实证胃痛，总当祛邪理气。邪客胃络，胃络绌急者，治以缓急解痉，可使之“通”。虚证胃痛，治当补益养胃。诸虚不足，胃络失于濡养者，治以补益濡养，可使之“通”。

应该指出的是，实证、虚证并不是固定不变的。胃痛不同证候之间，实际上常存在互相转化，或虚实兼夹，所以具体治法也应该随机应变。如气滞胃痛日久，兼有血瘀，治当理气活血同用；气滞日久化热，治当理气解郁清热并行；郁热伤阴，郁热与阴虚并见，治当清解郁热与养阴法并施。再如胃寒痛日久，脾胃阳虚，治当温补中阳、暖胃散寒；湿热胃痛，兼夹食滞，治当清化湿热、消食导滞。应该重视中医治病的活法圆机。

另外，胃痛治疗还应注意不能仅着眼在胃，应该重视治肝、治脾等法。所谓“从肝论治”法，包括疏肝、清肝、柔肝、敛肝、养肝、暖肝等法。而“从脾论治”包括健脾益气、健脾化湿、温中健脾等法。气阴两虚者，更当益气养阴；脾肾阳虚者，则当温补脾肾。

当然，除了中药内服疗法外，中药温通药物外敷治疗胃寒痛、阳虚胃痛，针刺足三里、中脘、内关，还有耳针胃穴等，也应该给予重视，以发挥中医药综合治疗优势。

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