分步手术经额下入路垂体腺瘤切除术

医院于春江教授本文仅供学习交流

经颅入路切除垂体腺瘤主要包括经额下入路、翼点入路和额蝶入路切除垂体腺瘤。额下入路是经颅切除垂体腺瘤的经典方法，优点是显露充分，能同时显露双侧视神经、视交叉和颈内动脉，具备切除肿瘤的良好角度；在前置位视交叉或视交叉前间隙狭小时，可以结合额蝶入路切除肿瘤。缺点是需要抬起额叶造成手术对脑组织牵拉较重，易于损伤嗅神经。翼点入路是近年来鞍区手术采用较多的手术入路，优点是通过打开侧裂池利用额颞叶之间的间隙进入鞍区，对脑组织的机械性牵拉较轻，不易损伤嗅神经；尽管也可以经视交叉前间隙和颈内动脉内外侧间隙切除肿瘤，但对肿瘤和邻近结构的显露和切除角度不如额下入路，手术技巧要求相对较高。本节主要介绍经额下入路垂体腺瘤切除术。

（一）手术适应症

目前经颅切除垂体腺瘤主要用于不适合经蝶窦入路切除的垂体腺瘤，主要包括：1明显向额颞叶甚至后颅窝发展的巨大垂体腺瘤；2肿瘤向鞍上发展部分与鞍内部分连接处显著狭窄的垂体腺瘤；3纤维化、质地坚韧，经蝶窦无法切除的垂体腺瘤；有统计此类垂体腺瘤约占5-8%。

另外,在缺乏开展经蝶窦垂体手术条件的单位或缺乏开展经蝶窦垂体手术经验的医师仍采用这一传统的方法切除垂体腺瘤。

（二）术前准备

术前准备不充分而手术可致灾难性的后果。除常规术前准备外，一般要求术前7-10天停用抗凝和血小板解聚药物；术前尽可能调整内分泌激素处于平衡状态；术前泌乳素ng者应首先予溴隐亭药物治疗，大部分巨大侵袭性泌乳素腺瘤经药物治疗后肿瘤体积可显著缩小。

（三）手术步骤及操作技巧

1手术体位和切口：额下入路取双额冠状切口，骨窗下缘尽量与前颅底齐平以尽量减少对脑组织的牵拉；同时头后仰15～30度。使额叶借其重力自然垂落进一步减轻对额叶的牵拉。翼点入路骨窗宜略向前上方扩大以利于从视交叉前间隙切除肿瘤。如肿瘤外形比较规则，常规采用右侧入路；如肿瘤明显向侧方扩展，则根据扩展部位的不同采用不同侧别的入路：肿瘤明显侵入一侧额颞叶脑内时行同侧入路；肿瘤明显侵入海绵窦时取对侧入路可能更有利于从视交叉前间隙切除肿瘤；肿瘤明显侵入双侧额颞叶脑内时行一侧或双侧入路。

2肿瘤的显露：在显露鞍区时,应首先缓慢放出脑脊液，降低脑压，避免过度牵拉脑组织。在嗅结节及前穿质附近，由额叶内侧至前脑内侧束的下行传导束及由隔区至中脑背盖的投射纤维紧靠脑表面定行，过度牵拉或损伤大脑前动脉的穿动脉，均可直接或间接损伤这些结构而出现意识障碍。

3切除肿瘤的途径：在绝大多数情况下，均经视交叉前间隙切除肿瘤。当肿瘤向前上方发展较著时，此间隙显得较为狭小，当肿瘤被部分切除后，向前上方移位的视神经及视交叉复位，视交叉前间隙则明显扩大。如确为前置位视交叉，可以采用经额蝶入路切除肿瘤，或经颈内动脉—视神经间隙切除肿瘤。但应注意，颈内动脉在此发出一组垂体上动脉，主要分布于垂体柄和前叶，也发支分布于视神经、视交叉、视束前部、乳头体及灰结节等部，应尽量避免损伤以免出现供血区域的功能障碍。另外，颈内动脉在此段还发出后交通动脉和脉络膜前动脉，一旦损伤将产生严重后果。一般情况下不推荐经终板入路切除肿瘤。终板本身虽无重要结构，但终板周围存在许多调整人体体液平衡及生殖机能的高级中枢，视上核和穹窿柱位于视交叉后上方终板侧方，是重要的体液平衡中枢并参与记忆功能；终板血管器官位于前联合下方终板的中縿部位，调节为体的体液平衡及生殖机能；弯窿下器官位于室间孔水平，也参与体液平衡的调节。上述结构的损伤均可产生严重的体液失衡，特别是水盐代谢障碍；穹窿柱及视上核的损伤还可出现记亿障碍，但可随尿崩的控制而改善。

4切除肿瘤的方法：肿瘤切除的基本方法是先在鞍内分块切除，随着肿瘤鞍内部分的切除，向鞍上扩展的部分多可自动垂落进入鞍内。因此应耐心地于视交叉后下方分块切除鞍内各部位的肿瘤，最后再向上方切除上方残留的肿瘤。根据手术中的具体情况采用不同角度和大小的刮匙切除肿瘤。注意肿瘤本身并不形成瘤壁，所谓的瘤壁实际上是肿瘤周围的正常结构特别是垂体受肿瘤推移挤压而形成的，一旦切除将造成正常垂体功能的进一步损害。在切除蝶鞍后上方、入路同侧、前方的肿瘤时，可用不同角度和大小的间接鼻咽镜观察，以正确判断肿瘤存留的大小及与周围结构的关系。

图5-1-7经右侧额下入路切除垂体腺瘤术前\后影像学资料

A释放脑脊液，抬起额叶，解剖分离嗅神经

B显露肿瘤

C经第一间隙切除鞍内肿瘤

D分离肿瘤与视交叉粘连

E分块切除鞍上肿瘤

F近全切除肿瘤后所见

图5-1-8A-F经右侧额下入路切除垂体腺瘤术中照片示手术步骤

（四）手术并发症

1下丘脑损伤垂体大腺瘤特别是巨大腺瘤均累及三脑室及其周围的下丘脑，下丘脑室周带的直接或间接损伤是垂体巨大腺瘤手术死亡的主要原因。因为调整人体生存及生殖的神经内分泌核团、调整人体水盐代谢及糖代谢的化学感受区均位于室旁带。神经内分泌核团主要包括室旁核、弓状核及视上核，室旁核是植物神经系统及内分泌系统的高级整合中枢，调整机体适应内外环境改变的神经肽及胺类几乎均产生于室旁核。因此，下丘脑，特别是双侧下丘脑的损伤必将影响人体基本生命活动的维持。由于肿瘤组织的长期压迫，下丘脑的功能代偿多有程度不同的障碍，术中过分牵拉或间接损伤下丘脑，势必加剧原有的功能障碍而出现基本生命活动的紊乱，因此在切除上部肿瘤时必须谨慎细致，突入鞍内的肿瘤上壁往往包括下丘脑的一部分，一定要妥善保护不可切除。下丘脑的间接损伤继发于供应下丘脑的血管损伤。脑底动脉各部几乎均发出穿动脉供应下丘脑及丘脑、基底节或内囊。在前穿质附近，有大量发自颈内动脉终末段、大脑中动脉主干、后交通动脉、大脑前动脉及前交通动脉的穿动脉稿经入脑；在下丘脑视束沟、灰结节外侧部以及视束、大脑脚与乳头体之间的区域集中了大量发自颈内动脉终末段、脉络膜前动脉、后交通动脉及大脑后动脉的穿动脉。还些穿动脉之间几乎没有吻合，其中任何一支损伤，接受供血的区域将发生梗死。垂体巨大腺瘤常常累及这些区域，由于这些穿动脉多数直径不足1mm，应引起高度重视。

2脑底血管损伤脑底血管损伤虽然少见，但常常造成术中难以控制的出血。少数颈内动脉海绵窦段可突入鞍内，尽管钝性操作一般不致损伤，但切除肿瘤之前鞍内穿刺时进入血管腔可抽得动脉血，不要将此误认为鞍内动脉瘤而放弃肿瘤切除。垂体巨大腺瘤合并鞍内动脉瘤极为少见。大脑前动脉近侧段越过视交叉或视神经上面行向内上方；在视交叉的前方、上方，少数在视交叉一侧与对侧大脑前动脉借前交通动脉相连，在解剖鞍上池特别是经颈内动脉内外侧间隙切除肿瘤时，应注意保护大脑前动脉、前交通动脉及其穿动脉。在处理蝶鞍前外侧部肿瘤时，应注意勿损伤眼动脉。垂体巨大腺瘤常常挤压或部分包绕眼动脉，而此处又为经颅入路的视线死角，容易遗漏肿瘤，可用刮匙反复搔刮，配合鼻咽镜下的间接观察，方可切除该处肿瘤而不损伤眼动脉。如肿瘤自海绵窦上方向额颞叶脑内生长，应注意勿损伤大脑前动脉、大脑中动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉及其穿动脉。垂体大腺瘤常常累及海绵窦，其中多数为由内向外挤压海绵窦内壁，占据海绵窦内侧、前下、后上甚至外侧腔隙，少数侵蚀海绵窦内壁进入海绵窦腔包绕颈内动脉和外展神经,重者海绵窦外壁可明显向外膨隆，但极少突破海绵窦壁进入脑内，出现海绵窦内神经症状者乞较少。处理明显侵入海绵窦内的肿瘤是垂体巨大腺瘤手术的又一困难之处。在切除颈内动脉周围的肿瘤时应尽量采用钝性操作，用刮匙分块刮除，避免损伤颈内动脉海绵窦段及其分支。前下间隙肿瘤的切除最为困难，肿瘤常常侵入眶上裂，该处又为视线死角，应在间接鼻咽镜观察下反复搔刮，多能全切，一般不主张磨除前床突、切开海绵窦壁进入海绵窦腔。

3垂体功能障碍加重是术后较为少见的并发症,多数术后垂体功能维持原状或略有好转。由于肿瘤组织的挤压，残存垂体位于肿瘤周边，特别是鞍隔下及鞍背前方；垂体柄多数位于肿瘤的后方或后外方;注意避免误切,尽量做到保留垂体的选择性全切或选择性次全切除。一般认为，如能保留正常垂体的l／3，即可维持一般的生理需要。

4术后视力障碍加重并不多见。由于肿瘤体积巨大，鞍上扩展明显，视神经常严重受压、变扁、向前上方移位，有时可宽达1cm，极薄，贴附于肿瘤表面而不易辩认，有时可误认为增厚的蛛网膜束带,从视神经管颅口处仔细襂察可以辨别为视神经而避免损伤。有时肿瘤可自明显变宽的视神经或视交叉、视束中间向上突出，多数可从视神经下方切除。另外还应注意勿损伤视神经、视交叉及视束的供血血管，以免术后残存视力进一步下降。

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